Адгезивные системы в стоматологии


Адгезивные системы и что такое адгезия в стоматологии

Что такое адгезия и зачем она применяется в стоматологии

Благодаря развитию новых технологий в стоматологии, сегодня мы получили возможность восстанавливать целостность и функциональность поврежденных и разрушенных зубов быстро, качественно и на долгий срок. Адгезивные системы обеспечивают уверенную фиксацию пломб и искусственных протезных конструкций.

В этой статье рассмотрим, что же собой представляет адгезия в стоматологии, и как она работает на службе красивой и здоровой улыбки.

Адгезия – что это такое

Вообще, слово «адгезив» в переводе с английского языка означает «клеящее вещество, прилипание». Этот «клей» используется в стоматологии с тем, чтобы соединять разные по составу материалы с тканью зуба (не путать адгезию и когезию – это физический термин).

Сам по себе пломбировочный материал не обладает химической адгезией, то есть способностью прилипать к влажному по своей природе дентину, так что здесь необходим «посредник», который позаботится о надежном сцеплении двух разнородных тканей. Во время полимеризации композитный материал дает усадку, так что если не использовать адгезивные системы, нужного качества сцепления добиться не удастся. А это прямая дорога к развитию повторного кариеса или даже пульпита под пломбой.

«Меня с детских лет беспокоила моя диастема, щель между передними зубами. Лет 5 назад я услышала, что существует такая методика, как адгезивная реконструкция зубов, при которой никакая болезненная обточка не нужна и материал буквально «прилипает» к зубам. Доктор просто шлифанул эмаль передних зубов и послойно закрыл непривлекательную щербинку композитом. Эмаль осталась целой, а улыбка сделалась открытой».

Елена Сальникова, отзыв на сайте одной из московских стоматологий

Инновационные светоотверждаемые адгезивные системы используются при пломбировке зубов композитами, при фиксации мостов, а также для установки брекетов, виниров, скайсов.

Классификация адгезивных систем

По сути своей состав адгезивной системы представлен группой жидкостей из протравливающего компонента, бонда, а также праймера. Все вместе они обеспечивают микромеханические связки между искусственными материалами и тканями зуба.

Поскольку структура эмали и дентина неоднородны, то и адгезивные системы для них используются тоже разные. В классификации адгезивных систем выделяют варианты отдельно для эмали и отдельно для дентина.

Современные адгезивные системы различаются по следующим характеристикам:

  • число компонентов, которые входят в их состав (1, 2 и больше),
  • содержание наполнителя: если присутствует кислота, то это самопротравливающая адгезивная система,
  • способ отверждения: самостоятельно отверждаемые, с использованием света, а также двойного отверждения.

Так, в составе эмалевых адгезивов – низковязкие мономеры композиционных материалов. Важный момент состоит в том, что эмалевые адгезивы не работают в отношении дентина. Потому важно или ставить изолирующие прокладки для твердой части зуба, или применять специальный дентинный адгезив – праймер.

Какие есть типы адгезии

Существует несколько видов адгезии: механическая, химическая, а также их комбинации. Самым простым является механический. Суть действия системы сводится к созданию микромеханических связок между компонентами материала и шероховатой поверхностью зуба. Чтобы обеспечить высокое качество сцепления, перед нанесением адгезива естественные микроуглубления на поверхности зубных тканей тщательно высушивают.

Интересно! Доктор Буонкоре 63 года назад опытным путем выяснил, что фосфорная кислота делает зубную эмаль шероховатой. Это помогает усилению сцепления композита с тканями зуба. Появившаяся более полувека назад методика протравки зубной эмали кислотой стала фундаментом для современных адгезивных реставрационных методов.

Химический вариант сцепления основан на химической связи композитного материала с эмалью и дентином. Таким типом адгезии обладают исключительно стеклоиномерные цементы. Прочие материалы, что используют стоматологи, имеют только механическую адгезию.

Как «прилипает» композит к поверхности эмали

Как уже отмечалось выше, что в стоматологии механизмы адгезии с эмалью и дентином разнятся. Защитная внешняя оболочка зубов преобразуется под влиянием кислот. Если рассматривать эмаль после травления кислотой под микроскопом, то она будет напоминать собой пчелиные соты. Кислота в данном случае работает на усиление связки с композитом. В результате вязкие гидрофобные адгезивы легче проникают в более глубокие слои эмали и обеспечивают ее прочное сцепление с композитом.

Интересно! Эмаль считается наиболее твердой тканью в нашем организме. Она содержит в себе самое большое количество неорганических веществ – примерно 97%. Оставшиеся 2% – это вода, 1% – органика.

Как травят эмаль

Данный способ обработки подразумевает удаление с эмали части слоя в 10 микроньютонов (мкН). В результате на ее поверхности появляются поры глубиной в 5 – 50 мкН. Нередко для протравки эмаль смазывают ортофосфорной кислотой, а вот для дентина можно использовать органические кислоты, но в слабой концентрации.

Процесс травления длится от 30 до 60 секунд. Решающее значение имеют индивидуальные особенности строения эмалевой поверхности, в частности ее изначальная пористость. Если передержать кислоту, это неизбежно скажется на структуре эмали и ослабит сцепление. Так что если зубные ткани у пациента довольно слабые, то протравка должна длиться не дольше 15 секунд. Кислота удаляется струей воды, причем столько же по времени, сколько ее держат на эмали.

Как «прилипает» композит к поверхности дентина

Свойства дентина таковы, что его наружный слой – влажный. Жидкость в этой части зуба обновляется быстро, так что высушить ее очень сложно. И чтобы влага не сказалась на качестве сцепления дентина с композитом, используются особые водосовместимые (по-научному – гидрофильные) системы. Также на прочность связей непосредственное влияние оказывает так называемый «смазанный слой», который возникает как следствие инструментальной обработки дентина. Существует 2 подхода к использованию механизмов связывания:

  • смазанный слой пропитывают водосовместимыми веществами,
  • смазанный слой искусственно растворяют и счищают.

Стоит заметить, что последний метод, предполагающий удаление лишних микрочастиц с поверхности эмали, сегодня применяется значительно чаще, чем первый.

Как травят дентин

Японский стоматолог Фузаяма 39 лет назад первым в истории применил методику протравливания дентина. Сегодня перед процедурой на ткани зубов наносят специальные кондиционеры – они помогают гидрофильным веществам глубже проникать в дентинные ткани и сцепляться с водоотталкивающим композитом. Смазанный слой при этом отчасти уходит, происходит раскрытие дентинных канальцев, а из верхнего слоя выходят минеральные соли. После этого кондиционеры смываются водой. Следом идет этап сушки, и с этим главное не переусердствовать, иначе это скажется на сцеплении.

Далее наносится праймер, который помогает гидрофильным веществам пройти в канальцы и сцепиться с коллагеновыми волокнами. В итоге образуется своего рода гибридный слой, который способствует эффективному скреплению композита с дентином. Он также служит барьером от просачивания химии и микробов во внутренние структуры зуба.

Адгезивные системы для эмали

Если речь идет об эмали, то адгезия здесь обеспечивается на основе микромеханической сцепки. Для этого используются гидрофобные жидкости, однако необходимого «прилипания» к влажному дентину они не дадут, поэтому также используется праймер. Обращение с эмалевыми адгезивами, имеющими однокомпонентный состав, строится на следующих этапах:

  1. протравка эмали ортофосфорной кислотой – примерно полминуты,
  2. удаление водяной струей травильного геля,
  3. сушка эмали,
  4. соединение в одинаковой пропорции веществ адгезивной системы,
  5. введение аппликатором в полость зуба адгезива,
  6. разравнивание его воздушной струей.

Только после выполнения всех выше перечисленных манипуляций врач осуществляет введение композитного материала.

Адгезивные системы разных поколений в клинической стоматологии

К настоящему моменту известно 7 поколений адгезивных систем. Сегодня в ходу у стоматологов системы, начиная с 4-го поколения, которые помогают нам сохранять зубы целыми и здоровыми на протяжении всей жизни. Они содержат 3 компонента: кондиционер + праймер + адгезив. А вот инновационные 6 и 7 поколения с одноэтапными препаратами, увы, еще не приобрели повсеместного распространения.

Интересно, что многие эксперты говорят о первостепенной роли эмалевой адгезии, а вот дентинная идет во вторую очередь. Проведенные лабораторные исследования также указывают на то, что сегодня максимальную эффективность демонстрирует спиртовой протокол адгезии. Этанол помогает устранить боль и чувствительность после проведенной процедуры. К тому же при использовании этого вида протокола адгезии происходит меньшая утечка дентинной жидкости. Впрочем, в каждой индивидуальной ситуации врач решает сам, какому протоколу и какой адгезивной системе отдать предпочтение в имеющихся клинических условиях1.


1 Протоколы использования адгезивов Попова А.О., Игнатова В.А. – студентки 4 курса стоматологического факультета.

Адгезивные системы в стоматологии — особенности, принцип работы и отзывы : Labuda.blog

Активное использование адгезии позволяет восстановить зубной ряд с различными дефектами. Все повреждения и разрушения можно легко устранить, и улыбка снова станет эстетически привлекательной. Адгезия в переводе с латыни обозначает «прилипание» разного рода твердых поверхностей друг к другу. Адгезивные системы в стоматологии активно используются уже не один десяток лет, но их состав в последние годы несколько усовершенствовали. Благодаря такому решению удалось выявить новейшие методы сцепления вещества с тканью зуба, за счет чего появилась возможность использовать адгезивы при многих показаниях.

Термин «адгезив»

Адгезив − это сложное химическое вещество. Оно помогает обеспечить плотную связь материала, использующегося для пломбирования, с протравленной эмалью. Перед тем как установить пломбу, вещество наносят на эмаль и дентин, ведь без него материалы, использующиеся в стоматологии, не смогут качественно скрепиться. Дентинная ткань и адгезивные системы, применяющиеся в стоматологии, соединяются вместе, сопротивляясь разъединению, передавая нагрузку через связующие поверхности. Чтобы провести качественное пломбирование, без адгезии не обойтись. Пломбировочные материалы не смогут самостоятельно скрепиться с дентинной тканью и тому есть несколько причин:

  • высокая вязкость материалов;
  • отсутствие химической схожести с дентинной тканью, прокладкой и эмалью.
  • Применять только механическое фиксирование пломбы нельзя, ведь срок ее службы в этом случае значительно сократится.

    Принципы работы адгезивных систем

    Композитные материалы требуют дополнительных веществ, чтобы надежнее зафиксироваться на зубной ткани. Именно этими материалами и считаются современные адгезивные системы, которые по-другому еще называют бондами. Они по своему химическому составу схожи с дентинной тканью и обладают микромеханической возможностью скрепляться с ней.

    Если во время пломбирования зуба не использовать адгезивы, то в этом случае будет нарушена связь дентина с композитом. Подобное лечение во время полимеризации композитного материала даст усадку и появится краевая щель.

    Подобные последствия приводят к тому, что у пациента развивается вторичный кариес или еще хуже − повреждается пульпа. Многие виды композитных материалов обладают хорошей адгезией к поверхности эмали. А вот дентинная ткань — влажная и не дает возможности пломбе надежно скрепиться с поверхностью.

    Адгезивную связь можно разделить на три этапа:

  • подготовка субстрата;
  • нанесение адгезива и его тщательная обработка;
  • наложение пломбы и ее обработка.
  • Провести реставрацию зубов качественно можно только при использовании современных адгезивных систем в стоматологии. Чтобы надежно склеить материалы, было создано много различных техник и средств. Требования к качеству адгезива можно сравнить с промышленными.

    Основные требования к адгезивным системам

    Адгезивные системы − это комплекс сложных жидкостей, которые помогают присоединять композиционные и другие виды материалов к твердой поверхности зуба. Именно поэтому к ним предъявляется масса серьезных требований. В их числе:

  • обеспечение стойкого к жевательной функции и долговечного эффекта связывания тканей зуба;
  • компенсация напряжения, которое проявляется во время усадки композита;
  • сила сцепления с дентином должна быть равной адгезии к эмали;
  • биологическая совместимость с тканями зуба и нерастворимость в полости рта;
  • обеспечение хорошей краевой адаптации реставрации, чтобы удалось предотвратить подтекание и развитие вторичного кариеса;
  • обеспечение легкости в использовании;
  • продолжительный срок хранения;
  • универсальность и совместимость с различными материалами;
  • полное отсутствие сенсибилизирующего действия.
  • Сегодня разработано большое количество адгезивных систем, проблемы применения которых сведены к минимуму. Большая часть из нового поколения помогает обеспечить сильнейшее присоединение композита к тканям зуба и другим материалам, использующимся в стоматологии: металлу, пластмассе, фарфору и другим.

    Классификация адгезивных систем в стоматологии

    Сегодня специалисты особо выделяют два вида адгезивных систем:

  • Для эмали. В их составе присутствуют гидрофобные мономеры композита в жидкой форме. За счет того, что скрепляются они микромеханическим методом, они надежно крепятся к поверхности эмали. Адгезию с дентином они не обеспечивают, поэтому без изоляционного слоя не обойтись, ведь именно он сможет защитить от токсического воздействия на дентин. В наборе присутствуют адгезивы с химической полимеризацией.
  • Для дентина. Подобная система развивалась на протяжении всего времени своего существования. За этот период изменялась процедура ее использования и состав. На фармацевтическом рынке сегодня представлено 7 поколений адгезивных систем. В стоматологии они все активно используются.
  • По мере развития современных технологий усовершенствовались и адгезивные материалы, применяемые для дентинной ткани. Сегодня ученые предлагают несколько их видов, которые в стоматологии принято считать поколениями. Каждое из них отличается от других техникой сцепления с дентином и силой связки.

    Поколения адгезивных систем

    Все семь поколений имеют свои особенности и свойства:

  • Первое. Появилось еще в далекие 70-е годы. Его отличительными чертами является использование ионных и хеляционных связей с компонентами, представляющими дентин, чаще всего с кальцием. Отличается прекрасным сцеплением с эмалью. С дентином надежного сцепления не образует и все потому, что в тканях содержится большое количество влаги, что в итоге снижает адгезию. После лечения повышается чувствительность эмали.
  • Второе. Появилось в 80-е годы. Создатели усовершенствовали смазанный слой с 2 до 8 Мпа. Сцепление с дентином увеличилось в несколько раз. Но данная система не совсем совершенна, так как было замечено подтекание, а после лечения многие пациенты жалуются на особую чувствительность зубов. Свойства системы через год снижались почти на 30%. Часто стоматологи дополнительно к терапии использовали протравливание дентина с дальнейшим введением в него ионов железа. Этот принцип помог осуществить надежное сцепление с кальцием дентина.
  • Третье. Появилось в те же 80-е, но чуть позже второго. Адгезию удалось увеличить до 15 Мпа. Ученые хорошо над ней потрудились и смогли снизить чувствительность после лечения. Именно это поколение стало новой ступенью в стоматологии. Характерные качества системы связывания утрачивали свою силу спустя несколько лет. Основными компонентами данного поколения являются алюмонитраты и алюмосиликаты.
  • Адгезивные системы 4 поколения в стоматологии появились на свет в 90-х годах прошлого столетия. Связующая сила выросла до 25 Мпа. Уровень чувствительности снизился еще в несколько раз. Данное поколение отличается связыванием композита и гибридного слоя дентины. В этом случае удается создать промежуточный слой. Вещество смешивалось в равных пропорциях. Но только оказалось, что сделать это в лабораториях просто, а вот на практике возникли сложности. Основными компонентами его являются: праймер, кондиционер и специальная система.
  • Пятое поколение адгезивных систем в стоматологии привело к тому, что удалось разработать однокомпонентные вещества. Данное вещество не требовало никакого смешивания отдельных компонентов и быстро твердело. Главные особенности праймера и адгезива удалось совместить в одном веществе. Использовать систему планировалось в тех же случаях, что и 4 поколение, только нанесение проводилось в два этапа. Первая половина — это праймер, а вторая играла роль адгезива. Эта система упростила работу специалистам и исключила все проблемы с частым перепутыванием бутылочек с веществами.
  • Шестовое поколение − одношаговое. Им не требуется отдельное протравление поверхности дентины. Главные отличительные особенности − самопротравление и самокондиционирование. Неувлажненный дентин не создает стоматологам проблем с соединением. Параллельно проходят два процесса − деминерализация и праймирование. Используя эту систему, специалист может реставрировать зубы любым из существующих материалов, при этом надежное сцепление гарантировано.
  • Эволюция адгезивных систем в стоматологии помогла создать седьмое поколение, которое в настоящее время особо востребовано. Они являются однокомпонентными и светоотверждаемыми. В составе данных веществ присутствует десенситайзер. Все входит в состав одной бутылочки, а это очень удобно и значительно сокращает время работы стоматолога. Но у данной системы есть характерная особенность − частичное отрывание дентинных канальцев с образованием структурной связи. Если использовать данное поколение на поверхности эмали, то это позволяет существенно укрепить ее. Кроме этого, данная система имеет способность глубоко проникать в дентин, благодаря чему создается надежная герметизация всех каналов.
  • Сегодня благодаря современным технологиям постоянно идет разработка новых поколений и уже в ближайшем будущем планируется выпустить 8 поколение, которое будет еще надежнее и практичнее.

    В чем плюсы этих систем?

    Современные адгезивные системы в стоматологии помогают воссоздать целостность зубного ряда и обладают массой других преимуществ, которые делают их такими востребованными:

    1. Сводится к минимуму негативное воздействие на зубные единицы, что служит надежной опорой для конструкции. Отпадает необходимость в депульпировании, а поверхностная обработка ортопедически обратима. За счет этого удается сохранить чувствительность здоровых зубов.
    2. Процедура полностью безболезненна и не требует применения обезболивающих препаратов.
    3. Значительно сокращается время протезирования.

    К основным преимуществам адгезивных систем можно отнести и невысокую стоимость. Использование данных систем помогает восстановить разрушенные зубы за минимальную сумму, поэтому именно этот вид протезирования выбирают многие пациенты с дефектами зубного ряда.

    Популярнейшие адгезивы

    За то время, как начались первые разработки и появились первые адгезивы, прошло уже около 50 лет. За этот период появилось много уникальных систем, позволяющих решить даже самую сложную проблему. Среди этого огромного разнообразия стоматологи выделяют несколько адгезивных систем, характеристики которых немного отличаются:

  • «Прайм Бонд NT» − это однокомпонентный материал с наполнителем, который значительно повышает прочность адгезии.
  • «Оптибонд Соло» − это также однокомпонентный материал с наполнителем — бариевое стекло.
  • DMG − это материал на водной основе без каких-либо растворителей, не имеет запахов.
  • «ОптиБонд» − это универсальный адгезив, помогающий надежно соединять композиционные материалы.
  • Syntac − это надежное вещество, которое гарантирует крепую связь с зубной тканью.
  • Peak Universal Bond – идеальное вещество для проведения прямой и непрямой адгезии.
  • Это небольшой список адгезивных материалов и систем в стоматологии, которые активно используют, чтобы помочь пациентам устранить все дефекты зубного ряда. Они повсеместно применяются в стоматологической практике в последние годы и доказали, что не вызывают никаких нежелательных проявлений и дискомфорта.

    Как выбирают адгезивные системы?

    Предпочтение лучше отдавать материалам, которые способны обеспечить прочную связь композиционных веществ и тканей зуба. Очень важно, чтобы сцепление наступало в считанные секунды после применения. Праймер должен легко растекаться и проникать в структуру коллагеновых волокон.

    Полезной считается та система, которую можно использовать в различных клинических ситуациях. Достичь экономии времени и затрачиваемых материалов можно, только если использовать инновационные композиты, которые, при воздействии на них струей воздуха, сразу же высыхают и не образовывают неровностей.

    В своей ежедневной работе многие специалисты отдают предпочтение 4 поколению адгезии в стоматологии, взаимодействие ее с твердыми тканями зуба просто идеальное.

    Что касается адгезии 7 поколения, которая появилась сравнительно недавно, то ее разрешается использовать для непрямых и прямых реставраций. На какой бы из систем не остановил выбор пациент, важно не отклоняться от руководства по применению адгезива, ведь производитель точно прописывает ограничения и принципы взаимодействия с другими материалами.

    Отзывы

  • «Сингл Бонд» — это качественный продукт, который применяется, если необходимо провести тотальную протравку, а также при различных операциях, связанных с винирами из фарфора и керамики. Главной особенностью этой системы считается полная прозрачность и отсутствие формирования осадка при смене условий.
  • «Джи Бонд» − это еще одна самопротравливающаяся адгезивная система, которая имеет один важный плюс − полное отсутствие вторичной чувствительности зуба к данному веществу. Кроме этого, его использование исключает дополнительное применение травильного геля.
  • О других материалах также есть много хороших отзывов специалистов, которые легко с ними работают. Пациенты неплохо отзываются о системах последних поколений, ведь совсем не ощущают их. Но после опроса большинства, которым был восстановлен зубной ряд одной из адгезивных систем, стало понятно, что большая часть материалов обеспечивают надежное сцепление с эмалью. Системы не вызывают побочных эффектов, долгое время сохраняют свой первоначальный вид. Поэтому пациенты, которые уже попробовали адгезивные системы, рекомендуют их всем тем, кто имеет проблемы с зубами. Конечно, есть те, кто остался недоволен этими системами по разным причинам, но их процент ничтожно мал по сравнению с количеством положительных отзывов об адгезивных системах.

    Заключение

    Стоматологические адгезивные системы широко используются на практике в последнее время. Сегодня на рынке можно найти для тотального протравливания и самопротравливающие системы. Все они отлично протравливают поверхность зуба и обеспечивают прекрасную ретенцию материалов для реставрации или конструкции после того, как адгезив затвердеет. Любая из систем имеет свои особенности, которые касаются техники применения и показателей прочности соединения.

    Все системы имеют свои плюсы и минусы, но сказать точно, какая именно подойдет в конкретном случае, нельзя. Одному пациенту подойдет система четвертого поколения, а другому — только седьмого. Главное, что они обе смогут легко решить проблемы с дефектами зубного ряда. Какую использовать, решит врач по ходу работы с пациентом, и по мере выяснения особенностей его зубной системы и организма.

    Современные адгезивные системы в клинической стоматологии


    В данной статье рассмотрены особенности адгезивных систем последних поколений, применяемых в современной клинической стоматологии, их состав, свойства, методика применения, недостатки. В аспекте клинической оценки адгезивных систем освещается современное состояние проблемы теоретического обоснования целесообразности дифференцированного подхода к выбору того или иного адгезива по клинической ситуации, установления зависимости между используемой адгезивной системой и качеством реставрации. 

    Modern adhesive systems in clinical dentistry 

    This article presents pecularities of adhesive systems of the latest generations applied in modern clinical dentistry, their compound, properties, application methodology and disadvantages. In terms of clinical judgement of adhesive systems is discussed the current state of a problem of theoretical justification for differentiated approach to one or another adhesive in accordance with clinical setting, determination of dependence between used adhesive system and quality of restoration.

    На современном этапе лечение твердых тканей зубов перешло на качественно новый, более высокий уровень благодаря появлению новых технологий в терапевтической стоматологии. Лечение кариеса зубов остается актуальным вопросом, что подтверждается широким спектром материалов и методик, используемых в повседневной стоматологической практике для восстановления формы и функции зуба. Наиболее часто с этой целью сегодня применяются светоотверждаемые композиционные материалы, позволяющие восстановить значительные дефекты твердых тканей зубов, вернуть им цвет, блеск и прозрачность зуба.

    Однако ни один композитный материал не применяется без адгезивной системы, обеспечивающей надеж­ное и длительное сцепление пломбировочных материалов с эмалью и дентином, изоляцию пульпы зуба от действия всех типов раздражителей.

    Адгезивная система — это набор жидкостей, включающий в разных комбинациях протравливающий компонент, праймер и бонд, способствующие микромеханической фиксации стоматологических материалов к твердым тканям зуба.

    Адгезив (англ. — adhesive) означает «клеящее вещество». Его применяют в стоматологии для скрепления различных материалов с зубом путем поверхностного сцепления, которое происходит за счет образования молекулярных связей. Таким образом, все неровности зуба заполняются адгезивом, увеличивая площадь соприкосновения между поверхностью зуба и, к примеру, пломбой. Адгезивные системы используются в терапевтической стоматологии для работы с композитами, компомерами и некоторыми стеклоиономерными цементами на полимерной основе; в ортопедической стоматологии — при адгезивной фиксации всех видов непрямых конструкций, починках сколов композитных и керамических облицовок; для фиксации брекетов (ортодонтический адгезив), виниров, различных украшений; в детской стоматологии — при запечатывании фиссур, для крепления ортодонтических конструкций [1].

    По виду происхождения различают природные и синтетические адгезивы. В стоматологии применяются в основном синтетические клеевые составы, которые представляют собой растворы полимеров. С момента разработки новой адгезивной системы и до начала ее использования в клинической практике проходит достаточно длительный период, в течение которого всесторонне изучают физические, химические, биологические свойства нового материала на предмет соответствия принятым стандартам. Исследования на доклиническом уровне включают оценку цитотоксичности, тератогенности, аллергизирующего и других эффектов в экспериментах на культурах клеток, животных, тесты на силу сцепления и др. [2-4]. После успешного прохождения этого этапа оцениваются результаты клинической апробации нового материала в разных экспертных организациях [5, 6]. Только после этого новая адгезивная система поступает на стоматологический рынок. Следует учитывать тот факт, что совершенной адгезивной системы на все случаи жизни на сегодняшний момент не существует.

    Различают адгезивные системы для эмали, а также для эмали и дентина одновременно. По составу система может быть одно-, двух- или многокомпонентной; по способу отверждения — самоотверждаемой, светоотверждаемой и двойного отверждения; в зависимости от содержания наполнителя — наполненной или ненаполненной. Если в состав адгезива входит кислота, то система называется самопротравливающей.

    Обычно для каждого пломбировочного материала разрабатывается собственная адгезивная система. Однако существуют и универсальные системы, способные фиксировать к дентину и эмали композиты, компомеры, металлы и керамику.

    В состав адгезивной системы входят, как правило, протравливающий компонент (протравка), праймер и бонд [7]. Протравка — это неорганические (ортофосфорная) или органические (лимонная, малеиновая, полиакриловая) кислоты, может использоваться как самостоятельный компонент самопротравливающей адгезивной системы или в комбинации с праймером и бондом. Предназначена для удаления «смазанного слоя» и создания микрорельефа на поверхности эмали, дентина, цемента, что способствует адгезии к тканям зуба.

    Праймер — сложный химический комплекс, включающий гидрофильные мономеры, растворитель, наполнитель, инициатор, стабилизатор. Он предназначен для пропитывания структур дентина (сети коллагеновых волокон, дентинных трубочек) с образованием гибридного слоя. Благодаря праймеру возможно сцепление гидрофобных стоматологических материалов с влажным дентином.

    Бонд (адгезив) — сложный химический комплекс, включающий гидрофобные высокомолекулярные метакрилаты, наполнитель, растворитель, инициатор, стабилизатор. Он обеспечивает связь гидрофобного композиционного материала с протравленной поверхностью эмали.

    Растворитель — химическое вещество (ацетон, спирт, вода, их комбинация), способствующее сохранению жидкой консистенции материала и проникновению компонентов адгезивной системы в ткани зуба.

    Наполнитель — частицы неорганического вещества (SiO2, акросил) разного размера (микрометры, нанометры), содержащиеся в определенном количестве в праймере и бонде. Наполнитель повышает прочность и стабильность гибридного слоя.

    Активатор — дополнительный компонент адгезивной системы, который применяется при работе с амальгамой, композиционными материалами химического и двойного отверждения, ортопедическими конструкциями. Он смешивается с праймером и/или бондом, обеспечивая самоотверждение адгезивной системы.

    Механизмы адгезии

    Используемые механизмы адгезии к тканям зуба можно разделить на две группы: микромеханические и химические. Микромеханическая адгезия достигается в основном за счет сцепления высвобожденных из цельной структуры зуба элементов (эмалевые призмы, коллагеновые волокна) с полимерным твердеющим веществом. Химическая адгезия образуется за счет непосредственной связи структурных частиц тканей зуба и адгезива [8]. Субстратами для адгезии служат эмаль и дентин. Их свойства различны, что обусловливает различные подходы к фиксации.

    Эмаль зуба состоит в основном из неорганического вещества (биологический апатит, около 95% по весу), органического компонента (коллагеновые волокна, 1-1,5%) и воды (4%). Благодаря такому составу эмаль можно высушить, что обеспечивает хорошую адгезию гидрофобного органического компонента композита. Для увеличения эффективности сцепления эмали и композита техника пломбирования (реставрации) предусматривает предварительное кислотное протравливание эмали жидкостью или гелем на основе фосфорной (10-37%) или малеиновой (10%) кислоты. В результате кислотного протравливания с поверхности эмали удаляется органический налет, денатурируются белки и, самое главное, формируется микропористость эмали за счет растворения участков эмалевых призм и веществ межпризменного пространства на глубину около 40 мкм.

    Дентин зуба состоит из неорганических веществ (биологический апатит, 70-72%), органического компонента (коллаген и др. белки, углеводы) и воды (10%). В отличие от эмали дентин пронизан большим количеством дентинных канальцев, заполненных дентинной жидкостью, веществом пульпы, клеточными отростками. Поверхность дентина всегда влажная, так как жидкость постоянно поступает по дентинным канальцам. Поэтому дентинная адгезия представляет собой более сложную проблему, современное решение которой учитывает ряд специфических факторов.

    Поскольку поверхность дентина всегда влажная, дентинные адгезивные системы должны содержать гидрофильные компоненты, способные смачивать поверхность дентина и проникать в дентинные канальцы.

    После удаления тканей, пораженных кариесом, образуется «дентинная рана» (обнажение дентинных канальцев, повреждение отростков одонтобластов и т.д.), через которую в пульпу зуба могут проникать токсины и химические реагенты. Поэтому необходимы меры, направленные на герметизацию поверхности дентина [1].

    Вследствие инструментальной обработки дентина на его поверхности образуется смазанный слой (аморфный слой толщиной примерно 5 мкм), состоящий из неорганических частиц, денатурированных коллагеновых волокон, разрушенных остатков одонтобластов. Этот слой затрудняет диффузию адгезивных систем в поверхностные слои дентина. Предварительное кислотное протравливание поверхности дентина улучшает адгезию с дентинным адгезивом вследствие раскрытия дентинных канальцев, деминерализации поверхностного слоя и (например, при использовании 35–37%-ной фосфорной кислоты) удаления смазанного слоя. Протравливание не оказывает вредного воздействия на пульпу зуба.

    При развитии дентинных адгезивных систем было разработано несколько видов, которые обычно обозначаются как поколения дентинных адгезивов и различаются между собой механизмом прикрепления к дентину и силой связывания. В настоящее время существует уже семь поколений адгезивных систем.

    Адгезивные системы IV поколения предусматривают трехшаговую (трехэтапную) технику применения:

    1-й этап. Протравливание кариозной полости. На эмаль и дентин наносятся протравочный гель (ортофосфорная кислота) или протравочная жидкость (малеиновая кислота). Рекомендуемая экспозиция протравочного состава: на эмаль — 15-30 секунд, на дентин — не более 15 секунд. После протравливания полость промывается водой и слегка просушивается воздухом. В результате проведения этого этапа эмаль становится микрошероховатой, смазанный слой на поверхности дентина растворяется и полностью удаляется, поверхностный дентин деминерализуется, раскрываются дентинные канальцы, обнажаются коллагеновые волокна.

    2-й этап. Нанесение праймера. Праймер наносится на протравленный дентин и выдерживается 15-30 секунд для проникновения вглубь. Некоторые фирмы-производители для улучшения диффузии праймера рекомендуют втирать его в поверхность дентина аппликатором легкими «скребущими» движениями. Затем необходимо тщательно высушить дентин слабой струей воздуха, поверхность при этом должна приобрести глянцевый вид. Праймер проникает в раскрытые дентинные канальцы, пропитывает деминерализованный поверхностный слой дентина и связывается с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой

    Гибридный слой — структура, формирующаяся в эмали, дентине, цементе после протравливания (деминерализации) и последующей инфильтрации твердых тканей зуба компонентами адгезивной системы, которые полностью полимеризуются.

    3-й этап. Нанесение адгезива. Адгезив наносится на протравленные и обработанные праймером поверхности эмали и дентина. Чтобы уменьшить толщину слоя, используют кисточку или воздушную струю. Полимеризация производится светом активирующей лампы. Затем полость пломбируется композитом по общепринятой методике.

    Адгезивные системы IV поколения обеспечивают наибольшую силу адгезии композита к эмали и дентину. Они получили заслуженное признание и распространение среди стоматологов и до сих пор остаются «золотым стандартом» среди стоматологических адгезивов. Наиболее распространенными их представителями являются Pro Bond (Dentsply), Scotchbond MP Plus (3M), Syntac (Vivadent), OptiBond (Kerr) и др.

    Недостатками являются их многокомпонентность, сложность применения и большое время, необходимое для аппликации. В связи с этим спрос на них в настоящее время сокращается и они вытесняются из практической стоматологии более простыми в применении адгезивными системами [9].

    Адгезивные системы V поколения. Дальнейшее развитие адгезивных систем привело к созданию однокомпонентных, легко отверждаемых, не требующих смешивания связующих агентов. Химический состав их практически такой же, как и адгезивных систем четвертого поколения, но за счет создания новых систем стабилизации удалось совместить свойства праймера и адгезива в одной жидкости (одной бутылочке). Клиническое применение этих адге­зивных систем также идентично предыдущему поколению, разница лишь в том, что первая порция, нанесенная на протравленный дентин, выполняет функцию праймера, а вторая — адгезива. Это облегчает и упрощает их клиническое применение и исключает ошибки, которые могут возникнуть при случайном перепутывании бутылочек адгезивной системы.

    Подобные однокомпонентные адгезивные системы получили на звание систем V поколения, представителями которой являются Prime & Bond 2.0, Prime & Bond 2.1 (Dentsply), One Step (Bisco), Single Bond (3M), Optibond Solo (Kerr) и др. В некоторые из этих адгезивов дополнительно введены вещества, оказывающие противокариозное действие за счет выделения фтора, например, цетиламин гидрофлюорид в Prime & Bond 2.1 (Dentsply).

    В последнее время в состав адгезивных систем вводятся особо мелкие частицы наполнителя, так называемые нанонаполнители, которые могут проникнуть в дентинные канальцы (One Step (Bisco), Optibond Solo (Kerr), Prime & Bond NT (Dentsply), Single Bond 2 (ЗМ)). Нанонаполнитель выступает как вещество с поперечносшитой структурой, укрепляя адгезивный слой и усиливая микромеханическую ретенцию адгезива. Средний размер частиц нанонаполнителя 0,001-0,008, что позволяет им легко проникать в дентинные канальцы любого размера (средний диаметр дентинного канальца 0,8 мм). На­личие наполнителя повышает твердость адгезива и приближает его по составу к композиту и в то же время к дентину. В целом все это улучшает прочность прикрепления нанонаполненной адгезивной системы и обеспечивает улучшенное краевое прилегание композита к твердым тканям зубов.

    По сравнению с адгезивными системами IV поколения, адгезивы V поколения проще в применении, работа с ними требует меньше времени, однако сила адгезии у них немного меньше [10, 11].

    Известно, что все адгезивные системы пятого поколения можно разделить на две основные группы — этанолсодержащие и ацетонсодержащие. Однако до сих пор при их выборе для проведения реставрационной терапии не учитывалось состояние твердых тканей зубов, в формировании которых значительную роль играет структурно-функциональная резистентность и ее изменения в разные возрастные периоды.

    Адгезивные системы VI поколения. Одним из основных путей развития адгезивной стоматологии в последнее время является концепция самопротравливания, которая исключает классический этап протравливания тканей зуба кислотой с последующим ее смыванием. Нейтрализация кислоты происходит за счет реакции с гидроксиапатитами твердых тканей зуба [12].

    Адгезивные системы VI поколения представляют собой одно-двухкомпонентные одношаговые самопротравливающие связующие препараты (self-etching all-in-one adhesives).

    С химической точки зрения эти системы являются смесью фосфорных эфиров (кислотные компоненты) и адгезивных веществ. Адгезивы VI поколения выпускаются в виде как однокомпонентных препаратов, так и двухкомпонентных составов, смешивание которых производится ex tempore. Следует подчеркнуть, что независимо от того, являются эти адгезивные системы одно- или двухкомпонентными, методика их клинического применения, а также механизм взаимодействия с эмалью и дентином зуба однотипны.

    Отличие методики работы заключается в этапе протравливания тканей зуба: тотальное протравливание 36%-ной ортофосфорной кислотой заменено на обработку эмали и дентина самопротравливающим компонентом. Обычно в набор входит 2 бутылочки. В одной самопротравливающий агент — жидкость (например, NRC — non rinse conditioner, Tyrian SPE — self-priming etchant), которая после изоляции зуба наносится на эмаль и дентин на 10-20 секунд и потом не смывается. В другой бутылочке смесь «праймер-бонд», типичная для однобутылочных систем пятого поколения. Представители этой группы: NRC с Primе&Bond NT, Self-Etch Primer c OptiBond Solo Plus, Tyrian SPE с One Step (Plus).

    Одношаговые смешиваемые самопротравливающие адгезивы включают две бутылочки, а компоненты перед использованием требуют смешивания. Представители этой группы: FuturaBond (NF), Etch&Prime 3.0, Adper Promt L-Pop, Xeno III, One-Up Bond F (Plus), Touch&Bond и др. Кардинальное отличие от многошаговых систем — одномоментное проведение этапов протравливания, праймирования и бондинга за счет нанесения на ткани зуба всех компонентов в одной смеси, что дает значительный выигрыш во времени [13]. В унидозах доступен только Adper Promt L-Pop. В ряде адгезивных систем (One-Up Bond F, Adper Promt L-Pop) содержится облегчающий контроль нанесения материала краситель, который постепенно обесцвечивается.

    Методика нанесения самопротравливающего адгезива. Адгезив наносится на дентин, эмаль 2–3-мя порциями и втирается в стенки полости аппликатором легкими «массирующими» движениями в течение 15-30 секунд. Затем адгезив тщательно высушивается слабой струей воздуха (до получения тонкой блестящей пленки, неподвижной при воздействии струи воздуха) и полимеризуется светом активирующей лампы. После этого проводится пломбирование композитом по общепринятой методике.

    По сравнению с адгезивными системами IV и V поколения адгезивные системы VI поколения проще в применении, работа с ними требует меньшего времени, за счет сокращения количества этапов снижается риск технических ошибок. Большинство адгезивных систем VI поколения совместимы не только с композитами, но и компомерами, гибридными стеклоиономерными цементами, ормокерами и т.д. [13].

    Однако широкому внедрению адгезивных систем VI поколения в практику препятствует ряд нерешенных пока проблем. Отмечается, что сила связывания с эмалью у этих адгезивов меньше, чем у адгезивных систем IV и V поколения [14]. Поэтому при использовании адгезивов VI поколения рекомендуется проводить предварительное кислотное протравливание эмали. Кроме того, при применении этих адгезивов труднее контролировать степень обработки поверхности дентина, что может привести к недостаточной трансформации «смазанного» слоя. Это требует точного соблюдения времени экспозиции адгезива и нанесения его несколькими порциями. Следует также обратить внимание на то, что большинство однокомпонентных адгезивов VI поколения в соответствии с рекомендациями фирм-производителей должны храниться в холодильнике при температуре от +2 до +8°С [15]. Кроме того, пока не накоплено достаточного количества клинических данных для оценки отдаленных результатов применения этих адгезивных систем.

    Адгезивные системы VII поколения. Это cамопротравливающие одношаговые адгезивные систе­мы, в которых упрощены этапы клинического применения адгезивов шестого поколения путем объединения их в единый комплекс, т.е. в систему помещенного в один флакон.

    Адгезивы VII поколения светоотверждаемые, однокомпонентные, в своем составе содержат десенситайзер, предусматривают одноэтапную обработку ден­тина и эмали. В отличие от методов тотального протравливания и тотальной адгезии самопротравливающая адгезия, ставшая возможной благодаря адгезивам VII поколения, не открывает полностью дентинные канальцы. Смазанный слой растворяется, и благодаря высоко гидрофильным свойствам появляется возможность проникновения адгезива в канальцы и перитубулярный дентин, образуя структурные связи.

    Минимальное время проведения адгезивной подготовки при использовании этих систем составляет 35 секунд. Все они выпускаются в бутылочках и унидозах. Схема работы с ними предусматривает предварительное встряхивание раствора в бутылочке; затем нанесение его на эмаль и дентин несколькими слоями, начиная с эмали, экспозиция 20-30 секунд; раздувание воздухом; полимеризация 5-20 секунд. При больших реставрациях производители рекомендуют повторить процедуру 2-3 раза.

    Представителем адгезивных систем седьмого поколения является I-Bond (Heraeus Kulzer), Xeno IV, Brush&Bond, G-Bond. Brush&Bond, I-Bond, G-Bond в качестве растворителя содержат водно-ацетоновую смесь, а Xeno IV — водно-спиртовую. Нанонаполнитель содержат Brush&Bond, G-Bond и Xeno IV. Полимеризация материалов усовершенствована за счет новых инициаторов, которые позволяют полимеризовать материал под действием всех известных на сегодняшний день в стоматологии источников света (галогеновые, светодиодные, плазменные лампы и лазеры). В целом эти системы еще мало изучены как in vitro, так in vivo, а результаты оценок разных экспертных организаций достаточно противоречивы [16, 17].

    Очевидно, что их использование в большинстве случаев не сопровождается по­слеоперационной чувствительностью.

    Одношаговые самопротравливающие адгезивы применяются только с фотоотверждаемыми материалами. Несовместимость с другими материалами объясняется тем, что очень низкая рН адгезивной системы приводит к нейтрализации щелочных аминов, обеспечивающих полимеризацию материалов химического и двойного отверждения. Эффективность протравливания препарированной эмали низкая или средняя.

    Глубокое проникновение компонентов адгезивной системы в дентин и надежная герметизация дентинных канальцев послужили оcнованием для эмпирического использования адгезивных систем при лечении повышенной чувствительности эмали и дентина [17]. Рабочие свойства одношаговых самопротравливающих адгезивов определяются очень высоким содержанием гидрофильных мономеров (более 40%). Однако это сказывается на стабильности гибридного слоя, образующегося после применения этих систем: он становится проницаем для дентинной жидкости [16]. Для устранения этого эффекта некоторые авторы рекомендуют сразу после применения адгезивной системы покрыть обработанную поверхность бондом или текучим композитом, обладающими гидрофобными свойствами.

    Осложнения при применении адгезивных систем. На сегодняшний день перед стоматологом стоит проблема достижения компромисса между временем, трудоемкостью адгезивной подготовки и получением оптимального эффекта сцепления с твердыми тканями зуба. С одной стороны, адгезивные системы четвертого и пятого поколений с тотальным протравливанием и широким спектром показаний, имеющие хорошие отдаленные клинические результаты, но высокочувствительные к нарушениям техники использования и с высоким риском развития постоперативной чувствительности. С другой, самопротравливающие системы шестого и седьмого поколений с низким риском развития постоперативной чувствительности, более быстрой, простой и менее чувствительной к нарушениям техникой работы, но с проблемами протравливания эмали, стабильности гибридного слоя.

    Одним из осложнений при проведении реставрационных работ является появление жалоб у пациентов на послеоперационную чувствительность [20]. Причиной возникновения таких жалоб после проведенного лечения может стать пролонгированное травление кислотой при применении методики тотального протравливания полости под реставрационный материал [21]. Очень часто такую гиперчувствительность связывают с пересушиванием дентина струей воздуха [7]. Однако во всех этих случаях предъявления жалоб на гиперчувствительность дентина носят временный характер, и болевые ощущения постепенно проходят. Проблема возникновения чувствительности дентина также связана с микроподтеканием и разгерметизацией полости [10]. В таких случаях возникновение повышенной чувствительности можно предотвратить с помощью адгезивных систем, которые в своем химическом составе содержат дентинный герметик — праймер, который способен «запечатать» дентинные трубочки и фиксировать «смазанный» слой [18]. Использование самопротравливающих адгезивных систем способствует снижению гиперестезии дентина [19].

    Недостатком большинства самопротравливающих систем можно назвать их неуниверсальность в применении, поскольку эти адгезивы не предназначены для непрямых реставраций по причине их несовместимости с цементами двойного отверждения

    По мнению ряда исследователей [15, 16], самопротравливающая адгезивная система позволяет получить оптимальный результат при лечении кариеса и некариозных поражений, особенно в условиях, вызывающих затруднения для определения влажности дентина, что является обязательным для техники тотального травления. Самопротравливающая система обеспечивает высокую прочность адгезивного соединения с дентином как до (14.09-16.42 Мпа), так и после термоциклирования, при этом после термоциклирования его прочность не снижается (16.61-23.4 Мпа).

    Высушивание поверхности дентина при использовании самопротравливающей системы не снижает прочности адгезивного соединения с дентином (16,42-23,4 Мпа) [19].

    По данным электрометрии, самопротравливающая система обеспечивает плотное прилегание пломбировочного материала к тканям зуба, как непосредственно после пломбирования (0,1±0,04 — 0,2±0,03 мкА), так и через 18 месяцев (1,3±0,3 — 2,0±0,7 мкА) [6].

    В аспекте клинической оценки адгезивных систем основным является вопрос о теоретическом обосновании целесообразности дифференцированного подхода к выбору того или иного адгезива в зависимости от клинической ситуации. В литературе большое внимание уделяется исследованиям, направленным на выявление дефектов, наиболее характерных для материалов изучаемых классов, и установлению зависимости между используемой адгезивной системой и качеством реставрации. Установлено [22], что адгезивная система Single Bond обеспечивает наиболее длительное сохранение эстетических параметров при восстановлении фронтальных зубов с достаточной поверхностью дентина. Ацетонсодержащая адгезивная система Prime & Bond обеспечивает наиболее длительное сохранение эстетических параметров при восстановлении фронтальных зубов с достаточной поверхностью эмали. Ацетонсодержащие адгезивные системы следует ограничить при реставрации дефектов твердых тканей с большой поверхностью обнаженного дентина [22].

    Изучалось качество фотополимерных реставраций по критериям USPHS (рекомендации Протокола требований к эмалево-дентинным адгезивным материалам Совета Американской стоматологической ассоциации (ADA), (Чикаго, 1994), согласно которым оценивались следующие показатели: анатомическая форма, краевая адаптация (КА), краевое окрашивание (КО), шероховатость поверхности, цветовое соответствие, чувствительность, контактный пункт, вторичный кариес. В клинике наиболее информативными оказались критерии КА и КО, которые отображают состояние адгезии пломбировочного материала к твердым тканям зуба. Проведен корреляционный анализ между уровнем структурно-функциональной кислотоустойчивости зубов (индексом ТЕР) и указанными критериями оценки фотополимерных реставраций. Выявлено, что при показателях индекса ТЕР в границах 2,0-3,5 балла, которые характерные для молодого (до 25 и 26-30 лет) возраста, при выполнении реставраций твердых тканей зубов достоверно более высокие показатели по клиническим оценочным критериям USPHS были получены при использовании ацетонсодержащей адгезивной системы. При показателях ТЕР от 0,5 до 1,6 балла (характерные для старшего, 41-50 и старшее 50 лет возраста) достоверно более высокие результаты по оценочными критериями были получены при реставрации зубов с использованием этанолсодержащей адгезивной системы. При показателях ТЕР 1,8-1,9 балла, (характерные для среднего, 31-40 лет), качество реставраций зубов по оценочным критериям было достоверно равным при использовании как ацетонсодержащих, так и этанолсодержащих адгезивных систем [23]. Полученные результаты клинической оценки фотополимерных реставраций послужили теоретическим обоснованием целесообразности дифференцированного подхода к выбору адгезивных систем, в зависимости от возраста пациента.

    Ряд работ посвящен исследованию влияния предела прочности на разрыв различных видов адгезивов. Изучалось влияние методов воздушной сушки и испарения растворителя на силу HEMA-насыщенного (Clearfil S3 Bond (Kuraray)) и HEMA-ненасыщенного одноступенчатого адгезивов (iBond (Heraeus-Kulzer), и G-Bond (GC)). Следующим шагом было тестирование на предел прочности на микро разрыв при степени испарения равного 0, 5 and 10 сек. Результаты исследования показали, что степень испарения увеличивается с увеличением времени использования воздушной сушки. Среди тестируемых адгезивов iBond показал наибольшую степень испарения, следующим были G-Bond и Clearfil S3 Bond. Более продолжительное использование воздушной сушки (10 сек.) позволило получить следующий результат: значительно увеличился предел прочности на микроразрыв у HEMA-насыщенного адгезива Clearfil S3 Bond. Авторы делают вывод, что для формирования крепкого адгезивного пласта на поверхности зуба наиболее полезным будет как можно более значительное удаление растворителей с помощью метода воздушной сушки [24].

    На основании результатов изучения с помощью сканирующего электронного микроскопа удалось определить особенности образования гибридного слоя и его микроструктурные характеристики. Так, при использовании ацетон-содержащих адгезивов (Gluma One-Bond, Bond-1 и One-Step) при соединении их на влажную поверхность дентина можно пронаблюдать гибридный слой в 5 микрон, с небольшими смоляными выступами, перетекающий с верхнего смоляного слоя в деминерализованный дентин, расположенный ниже, а также боковую ветвь дентинных канальцев. При нанесении на сухой дентин гибридный слой имел очень тонкую структуру, предел прочности на микро разрыв снизился на 39%. Поэтому для наложения ацетон-содержащего адгезива необходима влажная поверхность дентина, которая может поддерживать богатые коллагеном волокнистые структуры деминерализованного дентина [25].

    Таким образом, сегодня вниманию стоматологов предлагается богатейший выбор самых разнообразных адгезивных систем, разработанных на основе различных концепций. Это свидетельствует о том, что идеальная адгезивная система, обеспечивающая оптимальную скорость нанесения, высокую прочность и долговечность адгезивного соединения в настоящее время еще не создана. Все существующие адгезивные системы имеют свои преимущества и недостатки. Поэтому основной задачей стоматолога является подбор той системы, которая соответствует особенностям конкретной клинической ситуации. Для наиболее простых случаев, с точки зрения размера пломбы, уровня механических нагрузок, площади ретенционной поверхности и эстетических требований, оптимальным вариантом является использование самых простых адгезивов — «все в одном». В сложных ситуациях, например, при изготовлении протяженных реставраций для жевательных зубов и адгезивной фиксации вкладок, предпочтение следует отдавать испытанным адгезивным системам, нанесение которых осуществляется в несколько этапов. Они обеспечивают лучшее качество адгезии. Следует помнить, что для высококачественного конечного результата гораздо большее значение имеет не выбор адгезивной системы, а тщательное соблюдение всех рекомендаций по технологии ее применения [26].

    Однако проблема выбора той или иной системы при выполнении фотополимерных реставраций твердых тканей зубов пока далека от своего разрешения.

    Нами была разработана анкета для врачей стоматологов-терапевтов, пользующихся в своей работе адгезивными системами. В опросе приняли участие 73 врача, работающих как в государственных клиниках, так и частных стоматологических кабинетах. Полученные данные свидетельствовали о том, что почти все врачи применяют в своей работе Single Bond (3M), однако практически никто не знает, к какой группе адгезивов (этанол- или ацетонсодержащей) он принадлежит. При выборе того или иного адгезива врачи ориентируются на: клиническую ситуацию (пользуются различными видами адгезивов) — 13% опрошенных, выбирают ту, которую рекламируют представители фирм-производителей, — 17.4% опрошенных, пользуются той, которая имеется в наличии в клинике, — 76% врачей.

    Было установлено, что 80% опрошенных правильно осведомлены о методике применения адгезивов 4,5 поколения (требуется тщательное соблюдение техники наложения, необходимость влажного бондинга и т.д.). При этом 69% врачей не знают, в чем разница в применении этанолсодержацих и ацетонсодержащих адгезивов.

    Таким образом, адгезивные системы V поколения, несмотря на появление более простых в применении самопротравливающих адгезивов, остаются наиболее популярными у российских стоматологов. Однако область исследования применения этанолсодержацих и ацетонсодержащих адгезивов, взаимосвязи между уровнем структурно-функциональной резистентности зуба и качеством адгезии при использовании этих групп адгезивных систем при восстановлении твердых тканей зубов требует к себе пристального внимания со стороны ученых и врачей в силу своей чрезвычайной актуальности.

     

    О.В. Остолоповская, А.В. Анохина, Г.Р. Рувинская

    Казанская государственная медицинская академия 

    Остолоповская Ольга Вячеславовна — аспирант кафедры терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии КГМА

     

     

    Литература:

    1. Николаев А.И., Цепов JI.M. Практическая терапевтическая стоматология // М.: МЕД-пресс-информ. — 2003. — С. 547.

    2. A critical review of the durability of adhesion to tooth tissue: methods and results / J. De Munck at al // J / Dent. Res. — 2005. — Vol. 84, № 2. — Р. 118-132.

    3. In vivo degradation of resin-dentin bonds produced by a self-etch vs a total-etch adhesive system / K. Koshiro at al // European Journal of oral Sciences. — 2004. — Vol. 112, № 4. — Р. 368-375.

    4. The nanoleakage phenomenon: influence of different dentin bonding agents, thermocycling and etching time / C.E. Dorfez at al // European Journal of oral Sciences. — 2000. — Vol. 108, № 4. — Р. 346-351.

    5. Brackett W.W. One-year clinical performance of a self-etching adhesive in class V resin composites, cured by two methods/W.W. Brackett, D.A. Covey, H.A. Jr. St-Germain // J. Oper Dent. — 2002. — Vol. 27. — P. 218-222.

    6. Turkun S.L. Clinical evaluation of a self-etching and one-bottle adhesive system at two years / S.L. Turkun // J.Dent. — 2003. — Vol. 31. — P. 527-534.

    7. Блунк У. Адгезивные системы: обзор и сравнение // Дент Арт. — 2003. — № 2. — С. 5-11.

    8. Тэй Ф. Современные адгезивные системы // Дент Арт. — 2003. — № 2. — С. 13-16.

    9. Haller B., Blunck U. Обзор и анализ современных адгезивных систем // Новое в стоматологии. — 2004. — № 1. — С. 11-19.

    10. Castelnuovo J. Micro-leakage of multi-step and simplified-step bonding systems / J. Castelnuovo, A. H. L. Tjan, P. Liu // Am J. Dent. — 1996. — Vol. 9. — P. 245-248.

    11. Factors contributing to the incompatibility between simplified-step adhesives and chemical-cured or dual-cured composites. Part II. Single-bottle, total-etch adhesive / F.R.Tay at al. // J. Adhes. Dent. — 2003. — Vol. 5, № 4. — P. 91-106.

    12. Perdigao J. Total-etch versus self-etch adhesive. Effect on postoperative sensitivity / J. Perdigao, S. Geraldeli, J. Hodges // JADA. — 2003. — Vol. 134. — Р. 1621-1629.

    13. Храмченко С.Н., Казеко Л.А. Cамопротравливающие адгезивные системы // Cовременная стоматология. — 2006. — С. 4-8.

    14. Microtensile bond strength of a total-etch 3-step, total-etch 2-step, self-etch 2-step, and a self-etch 1-step dentin bonding system through 15-month water storage / S.R. Armstrong at al // J. Adhes Dent. — 2003. — № 5. — P. 47-56.

    15. Moll K. Bond strength of adhesive/composite combinations to dentin involving total-and self-etching adhesives / K. Moll, H. Park, B. Haller // The Journal of adhesive dentistry. — 2002. — Vol. 4, № 3. — P. 171-180.

    16. Tay F., Pashley D. // J. Can. Dent. Assoc. — 2003. — Vol. 69, № 11. — P. 726-731.

    17. Современные адгезивные системы. Self-etch primer техника / С.А. Горбань и др. // Современная стоматология. — 2007. — № 3. — С. 15-19.

    18. Resin-enamel bonds made with self-etching primers on ground enamel / M. Hashimoto at al. // European Journal of Oral Sciences. — 2003. — Vol. 111, № 5. — P. 447-453.

    19. Боер В.М. Дискуссия по вопросу о современных концепциях адгезивного пломбирования: Часть№1 // Клиническая стоматология. — 2001. — № 4. — С. 12-15.

    20. Frankenberger R. Technique sensitivity of dentin bonding: effect of application mistakes on bond strength and marginal adaptation / R. Frankenberger, N. Kramer, A. Petschelt // Oper. Dent. — 2000. — Vol. 25, № 4. — P. 324-330.

    21. Хибирбегишвили О.Е. Адгезия и кондиционирование // Маэстро стоматологии. — 2004. — № 4. — С. 22-25.

    22. Шариф М.Р. Отдаленные результаты восстановления фронтальных зубов композитными материалами с использование различных адгезивных систем: автореф. … дис. канд. мед. наук. — М., 2005. — С. 20.

    23. Азаров А.В. Влияние резистентности зубов на качество адгезии светоотверждаемого пломбировочного материала в разные возрастные периоды у работников предприятия пищевой промышленности / А.В. Азаров, Е.К. Трофимец, О.Ю. Воскресенская // Питання експериментальноi клiнiноi медицини. — 2011. — ВИПУСК 15, Т. 2. — С. 189-194.

    24. Ikeda T. Effect of air-drying and solvent evaporation on the strength of HEMA-rich versus HEMA-free one-step adhesives/ Ikeda T, De Munck J, Shirai K// Dent Mater. — 2008. — Oct. 24(10). — Р. 1316-23.

    25. Li L. Bonding strength and interface effects of different dentin surface on acetone-based adhesives bonding / Li L., Liu H., Wang Y., Jiang J., Xu F. // China. Journal of Colloid and Interface Science. — 2008. — Vol. 321, № 2. — P. 265-27.

    26. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами: практич. рук-во для врачей стоматологов-терапевтов / И.М. Макеева, А.И. Николаев. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — С. 58-77.

     

    Применение современных адгезивных систем в клинической стоматологии

    

    В данной статье речь пойдет об особенностях четырех последних поколений адгезивных систем, которые применяются в современной стоматологической практике: их состав, свойства, методика использования, преимущества и недостатки.

    Ключевые слова: адгезивная система, гибридный слой, тотальное протравливание, самопротравливающие адгезивы.

    В стоматологии под этим термином «адгезия» понимают сцепление стоматологического материала с тканями зуба или с другим материалом [1]. Адгезивная система — материал, включающий основные компоненты (протравочный гель, праймер, адгезив) в различных комбинациях, с помощью которого достигается адгезивное сцепление материала с поверхностью зуба. В терапевтической стоматологии адгезивные системы используются при работе с композитами, компомерами, стеклоиономерными цементами на полимерной основе; в ортопедической стоматологии — для адгезивной фиксации вкладок, коронок, виниров, починках сколов керамических и композитных облицовок конструкций; в ортодонтической стоматологии — для фиксации брекет-систем; в детской стоматологии — при запечатывании фиссур [2].

    Субстратами для адгезии служат твердые ткани зуба: эмаль и дентин. Строение и свойства этих тканей различны, что обусловливает различные концепции адгезивной фиксации.

    Эмаль зубасамая твердая ткань человеческого организма. Химический состав: 96–97 % неорганические вещества (кристаллы гидроксиапатитов, фосфорнокислые соли кальция, карбонат кальция, карбонат и фторид кальция), 3–4 % органические вещества (белки, гликопротеины), около 2 % вода [3]. Благодаря такому составу эмаль зуба можно высушить, что позволяет создать хорошую адгезию гидрофобного органического компонента композита.

    Дентин является бесклеточной твердой тканью, которая является основой коронки, шейки и корня зуба. В химическом составе преобладают неорганические вещества — 72 % (фосфорнокислые соли кальция и магния, фторид кальция), 28 % — органические вещества (преколлагеновые и коллагеновые волокна, отростки одонтобластов и вода. Дентин образован дентинными трубочками, которые содержат отростки одонтобластов, коллагеновыми фибриллами и основным веществом [3]. В отличие от эмали дентин всегда влажный из-за постоянного поступления жидкости по дентинным канальцам. Именно поэтому адгезия к дентину представляет более сложную задачу, решение которой зависит от ряда специфических факторов:

    1. Поверхность дентина всегда остается влажной, исходя из этого, дентинные адгезивы должны иметь в своем составе гидрофильные компоненты, способные проникать в дентинные канальцы и смачивать поверхность дентина.
    2. После препарирования и удаления пораженных тканей дентина происходит повреждение отростков одонтобластов, обнажение дентинных канальцев, в результате чего поверхность дентина становится уязвимой к действию токсинов и метаболитов бактерий. По этой причине важной частью пломбирования полости является герметизация поверхности дентина для защиты глубжележащей пульпы от химических, термических и бактериальных раздражителей.
    3. Адгезия к дентину является сложной задачей благодаря наличию смазанного слоя (smear layer) толщиной около 5 мкм, который образуется после инструментальной обработки и состоит из частиц гидроксиапатиов, разрушенных отростков одонтобластов, денатурированных коллагеновых волокон, ротовой жидкости, микроорганизмов [2]. Этот слой непрочно соединен с дентином, но в то же время смазанный слой после препарирования закупоривает дентинные канальцы на 2–6 мкм и препятствует свободному току дентинной жидкости в них и препятствует контакту пломбировочного материала с тканями зуба, что делает невозможным образование прочных связей между ними. Предварительное протравливание поверхности дентина 35–37 % ортофосфорной кислотой улучшает условия адгезии, так как при данной манипуляции удается воздействовать на смазанный слой и раскрыть дентинные канальцы для проникновения в них адгезива.

    Состав адгезивной системы,как правило, представлен протравливающим компонентом (протравкой), праймером и бондом [4]. Протравливающий компонент — это неорганические (ортофосфорная) или органические (лимонная, малеиновая, полиакриловая) кислоты. Может использоваться как отдельный компонент самопротравливающей адгезивной системы или вместе с праймером и бондом. Удаляет «смазанный слой» и способствует улучшению адгезии к тканям зуба. Праймер — химический комплекс, включающий гидрофильные мономеры, растворитель, наполнитель, инициатор и стабилизатор. Предназначен для пропитывания структур дентина (сети коллагеновых волокон, дентинных трубочек) с образованием гибридного слоя. Праймер обеспечивает сцепление гидрофобных стоматологических материалов с влажной поверхностью дентина. Бонд-агент (адгезив) — химический комплекс, включающий гидрофобные высокомолекулярные метакрилаты, наполнитель, растворитель, инициатор, стабилизатор. С помощью адгезива обеспечивается связь гидрофобного композиционного материала с протравленной поверхностью эмали.

    Адгезивные системы 4-го поколения внастоящее время являются «золотым стандартом», эффективность и надежность их работы проверена временем и доказана во многих исследованиях. Представители: OptiBond FL, All-Bond 2, Perma Quick, Solid Bond, ScotchBond Multipurpose Plus. В набор, как правило, входит два флакона с праймером и бондом. Техника применения предусматривает три этапа.

    1-й этап: протравливание твердых тканей зуба. Методика тотального протравливания подразумевает нанесение геля ортофосфорной кислоты на эмаль и дентин. Время экспозиции 15–20 секунд на эмали, 10–15 — дентин. После протравливания гель смывается водой в течение 5 секунд и слегка просушивается воздухом. В результате данной манипуляции эмаль зуба приобретает микрошероховатую структуру, с поверхности дентина удаляется смазанный слой, деминерализация поверхностного дентина, раскрытие дентинных канальцев и обнажение коллагеновых волокон.

    2-й этап: нанесение праймера. На протравленный дентин аппликатором наносится праймер. Время экспозиции: 15–30 секунд. После обработки вся поверхность дентина должна иметь глянцевый вид, для чего требуется от 1–5 аппликаций. Затем слабой струей воздуха необходимо высушить поверхность тканей зуба. Праймер, проникая вглубь дентинных канальцев, пропитывает деминерализованный поверхностный слой дентина и связывается с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя при этом гибридный слой.

    3-й этап: нанесение адгезива с помощью аппликатора или кисточки. Затем он полимеризуется светом активирующей лампы. После поведения этого этапа полость готова к пломбированию композитом.

    Преимущества: высокая сила адгезии к эмали и дентину (более 20 Мпа), хорошие отдаленные результаты клинических исследований, многофункциональность.

    Недостатки: многоэтапность использования и в связи с этим увеличенное время работы, высокие требования к качеству исполнения этапов работы, высокая стоимость.

    Адгезивные системы 5-го поколения. Стремление стоматологов упростить процесс выполнения адгезивного протокола привело к появлению так называемых «однобутылочных адгезивных систем» в середине 90-х годов XX века. Представители: Gluma Comfort Bond, One Step, Single Bond, Easy Bond, Solobond M, OptiBond Solo, Fuji Bond LC.

    Состав: однокомпонентная система, в составе которой содержится бонд-агент, образующий гибридный слой, праймер, обеспечивающий связь гибридного слоя с композитным материалом. В одном флаконе адгезива 5-го поколения содержится смесь низкомолекулярных гидрофильных смол и эластомеров, растворенных в воде, спирте или ацетоне, а также нанонаполнителей, придающих механическую прочность гибридному слою. Техника применения адгезивов 5-го поколения предусматривает: тотальное протравливание твердых тканей зуба (15–20 секунд), тщательное смывание протравочного геля водой, затем полость немного высушивается воздухом. Дентин после этой манипуляции должен остаться слегка влажным, «искрящимся». Далее проводится аппликация смеси праймер-бонд с последующей полимеризацией.

    Преимущества: удобство в работе, сокращение количества этапов работы, а вместе с тем времени, затрачиваемого на выполнение адгезивного протокола, доказанная совместимость со всеми светоотверждаемыми материалами, довольно высокие показатели силы сцепления с эмалью и дентином.

    Недостатки: сила адгезии к твердым тканям зуба у адгезивов 5-го поколения немного меньше, чем у предшествующего 4-го поколения, высокий риск возникновения постоперативной чувствительности, несовместимость с большинством химиоотверждаемых материалов [5,6].

    В работе с адгезивными системами 5-го поколения существуют нюансы, связанные с их чувствительностью к пересушиванию дентина. Для решения данной проблемы были предложены специальные увлажнители дентина — вещества, которые увлажняют и фиксируют сеть коллагеновых волокон, благодаря содержащемуся в них водному раствору гидроксиэтилметакрилата (НЕМА) и стабилизаторам. Представителями данных веществ являются: Aqua Prep, Gluma Desensitizer, Creafil SA Primer.

    После того, как концепция тотального протравливания твердых тканей зуба получила свое развитие, многие специалисты столкнулись с появлением постоперативной чувствительности у пациентов, что в большинстве случаев было связано с нарушением адгезивного протокола при использовании адгезивных систем 4-го и 5-го поколений [7]. Также не менее остро стоял вопрос сокращения клинических этапов при работе с адгезивами и упрощение процесса адгезивной подготовки тканей зуба. Развитие этих стратегий привело к созданию поколений самопротравливающих адгезивных систем.

    Адгезивные системы 6-го поколения включают в себя две большие группы материалов: однокомпонентные и двухкомпонентные одношаговые самопротравливающие препараты. Концепция самопротравливания исключает классический этап протравливания эмали и дентина ортофосфорной кислотой с последующим ее смыванием, а подразумевает нейтрализацию кислоты за счет реакции с гидроксиапатитами твердых тканей зуба [8].

    В составе адгезивных систем 6-го поколения с химической точки зрения находятся фосфорные эфиры (кислотные компоненты) и адгезивные вещества. По форме выпуска адгезивы данного поколения бывают в форме однокомпонентных препаратов или двухкомпонентных составов, которые смешиваются перед применением. Важно отметить, что независимо от количества компонентов, входящих в систему, механизм их взаимодействия с эмалью и дентином, так же как и методика применения — одинаковы. Обычно в набор с адгезивной системой 6-го поколения входят два флакона: самопротравливающий агент — жидкость (например, NRC — non rinse conditioner, Tyrian SPE — self-priming etchant), которая наносится на твердые ткани зуба на 10–20 секунд без последующего смывания; смесь «праймер-бонд», аналогичная системам 5-го поколения. Представители данной группы: NRC с Prime&Bond NT, Self-Etch Primer c OptiBond Solo Plus, Tyrian SPE c One Step (Plus).

    Одношаговые смешиваемые самопротравливающие адгезивы включают два флакона, а компоненты перед использованием требуют смешивания. Представители: FuturaBond (NF), Etch&Prime 3.0, Adper Promt L-Pop, One-Up Bond F (Plus). Главное отличие от многошаговых систем заключается в одномоментном проведении этапов протравливания, праймирования и бондинга за счет нанесения на ткани зуба всех компонентов в одной смеси, что значительно ускоряет процесс работы [9].

    Методика нанесения самопротравливающего адгезива предусматривает его аппликацию на дентин, на эмаль вносится 2–3 порции и втирание в стенки полости аппликатором легкими движениями в течение 15–30 секунд. Затем адгезив высушивается слабой струей воздуха до получения тонкой блестящей пленки и полимеризуется под светом активирующей лампы. Далее проводят пломбирование композитом по общепринятой методике.

    Преимущества: простая и быстрая методика работы, почти полное отсутствие постоперативной чувствительности, довольно высокие показатели силы сцепления с дентином, многофункциональность, сходная с системами 4-го поколения.

    Недостатки: сила сцепления с эмалью у адгезивов этого поколения меньше, чем у систем 4-го и 5-го поколения [10], недостаточная эффективность протравливания интактной эмали и склерозированного дентина, в связи с чем рекомендуется проведение предварительного кислотного протравливания, требовательны к условиям хранения, высокая стоимость. Также стоит отметить, что пока не накоплено достаточного количества клинических данных для оценки отдаленных результатов применения этих адгезивных систем.

    Адгезивные системы 7-го поколенияпоследняяна сегодняшний день разработка в адгезивной стоматологии, но по многим характеристикам они сходны с адгезивными системами 6-го поколения. Отличительной чертой является только отсутствие этапа смешивания компонентов. Адгезивные системы 7-го поколения представлены одним готовым раствором, содержащим протравку, праймер и бонд-агент. Представители: OptiBond All in One, Adper EasyBond, I-Bond, Gluma inside, Brush&Bond.

    В составе всех самопротравливающихся адгезивов 7-го поколения входит вода и высокая концентрация кислотных гидрофильных мономеров (до 40 %), нанонаполнитель (5–15 %), несколько типов фотоинициаторов, что позволяет полимеризовать их любым источником света (галогеновыми, светодиодными, плазменными лампами.

    Методика работы с адгезивными системами 7-го поколения предусматривает предварительное встряхивание раствора, нанесение его на эмаль и дентин, начиная с эмали несколькими слоями, экспозиция 20–30 секунд, раздувание воздухом, полимеризацию 5–20 секунд. Минимальное время проведения адгезивной подготовки при использовании этих систем составляет в среднем 35 секунд.

    Преимущества: очень простая и быстрая методика работы, почти полное отсутствие постоперативной чувствительности, усовершенствованная система полимеризации.

    Недостатки: в целом, отсутствие отдаленных клинических результатов использования данных адгезивов не позволяет пока оценить все возможности адгезивных систем 7-го поколения [11,12]. Под вопросом остается эффективность протравливания твердых тканей зуба, стабильность гибридного слоя, а также недостаточная универсальность в применении, так как эти адгезивы используются только со светоотверждаемыми материалами.

    Ошибки иосложнения при работе садгезивными системами вбольшинстве случаев связаны с отклонениями в технике работы и могут быть допущены на любом этапе адгезивного протокола. Чаще всего встречается неадекватная изоляция рабочего поля, недостаточное или чрезмерное протравливание, пересушивание тканей зуба, недостаточная экспозиция аппликации материала, неправильное использование компонентов адгезивной системы, недостаточная полимеризация. Перечисленные ошибки, как правило, обратимы и легко устранимы еще на этапе лечения. Но если методика работы не приведена в норму, то в результате допущенных ошибок снижается прочность адгезии и соответственно долговечность реставрации, создаются условия для развития осложнений в ближайшие и отдаленные сроки [7].

    Основной проблемой при выполнении адгезивного протокола является появление жалоб у пациентов на послеоперационную чувствительность. Причиной возникновения таких жалоб после лечения может стать пролонгированное травление кислотой при применении методики тотального протравливания твердых тканей зуба под реставрационный материал [13]. Часто такую гиперчувствительность связывают с пересушиванием дентина струей воздуха, с микроподтеканиями и разгерметизацией полости после пломбирования. В таких случаях возникновение повышенной чувствительности можно предотвратить с помощью адгезивных систем, которые в своем химическом составе содержат дентинный герметик — праймер, который способен «запечатать» дентинные трубочки и фиксировать смазанный слой. Использование самопротравливающих адгезивных систем способствует снижению гиперестезии дентина.

    Современный рынок стоматологических материалов предлагает большой выбор самых разнообразных адгезивных систем, разработанных на основе различных концепций. Это говорит о том, что идеальная адгезивная система, обеспечивающая оптимальную скорость работы, высокую прочность и долговечность адгезивного соединения к настоящему моменту не создана. Все существующие адгезивные системы имеют свои преимущества и недостатки, поэтому основной задачей стоматолога является подбор той системы, которая соответствует особенностям конкретной клинической ситуации. В сложных случаях, например, при изготовлении протяженных реставраций для жевательных зубов и адгезивной фиксации вкладок, предпочтение следует отдавать испытанным адгезивным системам, нанесение которых осуществляется в несколько этапов. Доказано, что они обеспечивают лучшее качество адгезии. В более простых случаях, с точки зрения объема реставрации, уровня механических нагрузок, площади ретенционной поверхности и эстетических требований, оптимальным является использование адгезивов «все в одном». Следует помнить, что для достижения высококачественного конечного результата гораздо большее значение имеет не выбор адгезивной системы, а тщательное соблюдение всех рекомендаций и технологии ее применения.

    Литература:

    1. Тэй Ф. Современные адгезивные системы // Дент Арт. — 2003. — № 2. — С. 13–16.
    2. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология // М.: МЕД-пресс-информ. — 2003.
    3. Ю. И. Афанасьев, Н. А. Юрина, Б. В. Алешин и др. Гистология, эмбриология, цитология // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — с. 539–550.
    4. Блунк У. Адгезивные системы: обзор и сравнение // Дент-Арт. — 2003. -№ 2. — С. 5–11.
    5. Castelnuovo J. Micro-leakage of multi-step and simplified-step bonding systems / J. Castelnuovo, A. H. L. Tjan, P. Liu // Am J. Dent. — 1996. Vol. 9. — P. 245–248.
    6. Factors contributing to the incompatibility between simplified-step adhesives and chemical-cured or dual-cured composites. Part II. Single-bottle, total-etch adhesive / F. R. Tay at al. // J. Adhes. Dent. — 2003. Vol. 5, № 4. — P. 91–106.
    7. Frankenberger, R. Technique sensitivity of dentin bonding: effect of application mistakes on bond strength and marginal adaptation / R. Frankenberger, N. Kramer, A. Petschelt // Oper. Dent. 2000. Vol. 25. № 4. P. 324–330.
    8. Perdigao J. Total-etch versus self-etch adhesive. Effect on postoperative sensitivity / J. Perdigao, S. Geraldeli, J. Hodges // JADA. — 2003. Vol. 134. — Р. 1621–1629.
    9. Храмченко С. Н., Казеко Л. А. Cамопротравливающие адгезивные системы // Cовременная стоматология. — 2006. — С. 4.
    10. Microtensile bond strength of a total-etch 3-step, total-etch 2-step, self-etch 2-step, and a self-etch 1-step dentin bonding system through 15-month water storage / S. R. Armstrong at al // J. Adhes Dent. — 2003. № 5. — P. 47–56.
    11. Tay F., Pashley D. // J. Can. Dent. Assoc. — 2003. — Vol. 69, № 11. — P. 726–731.
    12. Современные адгезивные системы. Self-etch primer техника / С. А. Горбань и др. // Современная стоматология. — 2007. — № 3. С. 13–15.
    13. Хибирбегишвили О. Е. Адгезия и кондиционирование // Маэстро стоматологии. — 2004. — № 4. — С. 22–25.

    Основные термины (генерируются автоматически): система, дентин, поверхность дентина, смазанный слой, тотальное протравливание, NRC, SPE, ткань зуба, эмаль, ортофосфорная кислота.

    5 вещей, которые необходимо знать об адгезивах в стоматологии (2600) - Стоматология - Новости и статьи по стоматологии

    С течением времени, стоматологические адгезивы изменились - и только в лучшую сторону. С каждым новым поколением, стоматологи оправданно получают улучшенное качество адгезии и более удобные и простые техники нанесения. Последнее поколение адгезивных систем - так же известное как универсальные адгезивы - считаются новым успешным открытием в данной сфере стоматологии на сегодняшний день.

    "Адгезивная" эволюция

    Стоматологические адгезивные системы значительно эволюционировали по двум основным параметрам: эффективности и простоте использования.

    “Стоматологические адгезивы эволюционировали из систем с 4мя отдельными бутылочками к системам с одной бутылочкой”, говорит Др. Джон О. Бургесс (Dr., John O. Burghess, DDS, MS, Профессор и Декан Клинических Исследований Университета Алабамы, Бирмингем).

    “В основном, адгезивы стали гораздо более простыми и легкими в применении, легкими в понимании, и более быстрыми в работе с ними. Скорость нанесения - это большое преимущество, потому что сокращается временное окно для возможной контаминации кровью или слюной, которая может повлечь за собой существенное снижение силы адгезии. Чем быстрее мы сможем нанести адгезив и полимеризовать его, тем больше вероятность того, что мы создадим прочную и долговечную реставрацию.”

    Упрощение, надежность и удобство в создании адгезивных реставраций идут рука об руку в практике врача-стоматолога, позволяя так же работать с различными стоматологическими материалами.

    “Эволюция адгезивов создала такие составы, которые позволяют нам добиться адгезии не только к тканям эмали и дентина, но так же к металлам, цирконию, керамике, что делает такие адгезивные системы мультифункциональными в плане использования и применения с различными материалами,” утверждает Др. Бургесс. “Эти возможности универсальных адгезивов позволяют их использовать при прямых композитных реставрациях и при не прямых реставрациях. Когда вам необходимо создать ту или иную реставрацию, данные системы будут максимально - простыми в использовании. Чем больше вы работаете с универсальными адгезивами, тем больше вы привыкаете к ним и тем больше вы понимаете их удобство и эффективность.”

    Адгезивные системы для прямых и непрямых реставраций

    Стоматологи используют адгезивы для двух типов реставраций - прямых и непрямых. Способы применения в обоих случаях разнятся, поэтому доктору необходимо понимать как работать с адгезивом в каждой ситуации.

    Применение адгезива

    Адгезия в случае прямой реставрации - это процедура “приклеивания” композитного материала определенного оттенка, соответствующего оттенку реставрируемого зуба. В этом случае, процедура проводится с целью воссоздания функции или формы, или для восстановления цвета поврежденного зуба. Когда композитный материал внесен в полость зуба и ему придали нужную форму, его можно полимеризовать.

    Адгезия в случае непрямых реставраций производится с реставрациями, которые были созданы лабораторным способом или с помощью CAD/CAM технологий в кабинете стоматолога. Создается слепок необходимого поврежденного зуба (зубов), либо же производится электронное оцифровывание необходимой зоны с помощью интраорального сканера. Далее данные или слепки отправляются в лабораторию зубному технику и он создает “непрямую” реставрацию для пациента. Готовая работа возвращается стоматологу, который устанавливает ее в полости рта пациента.

    Др. Бургесс так же напоминает, что большинство стоматологов используют разные адгезивные системы. Однако, новые адгезивы - универсальные - могут быть использованы как для прямых, так и для непрямых реставрациях

    “Если обратиться к данным опросов среди стоматологов, то большинство из них использует разные адгезивы в своей ежедневной практике,” утверждает Др. Бургесс. “Отдельный адгезив используется при непрямых реставрациях - при установке коронок, мостов, вкладок (инлей/онлей) - а так же отдельный адгезив используется для прямых реставраций - при использовании композитных материалов, Классов I, II, III, IV по Блэку”.

    “...универсальные адгезивы могут использоваться при создании как прямых, так и не прямых реставрациях...”

    Более пристальный взгляд на процесс адгезии

    Два основных этапа для обеспечения адгезии, ее стабильности и простоты использования - это протравливание и методы полимеризации.

    Протравливание

    Для того, чтобы создать адгезию на эмали и дентине необходим этап “протравливания”. Обычно это производится с помощью раствора ортофосфорной кислоты.

    Существует 3 разных методики протравливания:

    Очевидное различия в трех представленных методиках - это использование ортофосфорной кислоты. Методика с использованием ортофосфорной кислоты обеспечивает лучшую поверхностную деминерализацию эмали, но не повышает постоперативную чувствительность пациента. Нет очевидной разницы в реакции на холодное между техников тотального протравливания или самопротравливания.

    “Протравливание эмали с помощью ортофосфорной кислоты очень выраженное, эффективное и понятное”, утверждает Др. Бургесс. “В том случае, если вы переходите на составы с pH от 2.3 до 3.2 (обычные показатель для универсальных адгезивов), эти материалы не до конца обеспечивают достаточное открытие межпризменного пространства эмали, что может повлечь за собой микроподтекание и разрушение реставрации в будущем.”

    Универсальные адгезивы могут работать в любых методиках протравливания и обеспечивать хорошее качество адгезии, а методики тотального и селективного протравливания показывают наилучшую адгезию к эмали.

    Преимущество универсальных адгезивов заключается в том, что мы можем использовать их в методиках тотмального протравливания, селективного и самопротравливания”, говорит Др. Бургесс....

    Полимеризация

    При создании непрямых реставраций используются стоматологические цементы. В основном, есть три варианта отверждения цементов. Процесс отверждения так же называют полимеризацией.

    Существуют материалы трех видов отверждения:

    Материалы химического отверждения
    Материалы светового отверждения
    Материалы двойного отвеждения
    Производится с помощью использования полимеризационной лампы.

    “Стоматологи используют данный вариант полимеризации, когда имеется ограниченный доступ лампы к засвечиваемой поверхности или тощина слоя материала не дает уверенности в том, что свет лампы сможет обеспечить полимеризацию на всю глубину”, поясняет Др. Бургесс.

    Обязательное использованиеолимеризационного света. Композиты в основном содержат камфорохинон как фотоинициатор при полимеризации.

    Др. Бургесс обращает внимание на то, что наилучшая адгезия и стабильность цвета достигается с помощью светового отверждения материалов.

    Могут быть полимеризованы как с помощью света, так и химическим способом.

    Стоматологам обязательно нужно знать о методе отверждения того или иного материала, т.к. материалы светового и химического отверждения не могут быть использованы одновременно. Материалы двойного отверждения могут быть использованы в любом случае.

    “Есть разница в использовании того или иного материала и некоторые из них не могут использоваться совместно,” говорит Др. Бургесс. “Если вы используете адгезив светового отверждения, а сверху наносите цемент химического отверждения, то такое сочетание не сработает.

    Однако, были разработаны активаторы двойного действия. Они смешиваются с адгезивом. Добавление активатора не означает, что адгезив превращается в состав двойного отверждения, это означает, что адгезив становится совместим с цементами двойного отверждения”.

    Как сделать правильный выбор

    Среди всего многообразия адгезивов иногда сложно сделать правильный выбор. Др. Бургесс советует обращать внимание на те продукты, которые подтверждены клиническими исследованиями.

    На что обратить внимание при выборе адгезива

    “имеют хорошую силу адгезии... подходят для вашей техники работы... имеют результаты долгосрочных исследований... могут быть использованы во многих клинических ситуациях”

    “Я бы обращал внимание на те материалы, у которых хорошие показатели силы адгезии, которые будут достаточными для клинициста, а также на те материалы, которые зарекоммендовали себя клинически.” говорит Др. Бургесс. “Я твердо верю в эффективность тех материалов, которые имеют результаты долгосрочных исследований. Если адгезив не имеет достаточное количество качественных исследований по его использованию, я бы задумался, использовать ли его у моих пациентов.”

    К сожалению, только немногие адгезивные системы имеют результаты долгосрочных клинических исследований. Адгезив стоматологический Single Bond Universal имеет результаты 2х и 3х годичных исследований, по результатам которых показывает на 94% лучшие результаты в адгезии при восстановалении непрепарированных дефектов V класса.

    К тому же, использование универсальных адгезивных систем, которые могут быть использованы во многих клинических ситуациях не только более просты в использовании, но благодаря этому, снижается риск врачебных ошибок.

    “В своей практике я выбираю материалы, которые можно использовать в различных техниках и клинических ситуациях, универсальные материалы,” говорит Др. Бургесс. “Если вы используете материал в мульти аппликациях, вы должны понимать как его использовать. Очень многие доктора в течение лекций говорят мне “ Я думал, что эти материалы можно сочестать при использовании”, тогда я смотрю на них и говорю “Вы ошиблись, эти материалы не сочетаются друг с другом.” В системах с большим количеством компонентов (или бутылочек, как в случае с адгезивами), очень просто запутаться в процедуре их применения. Однако, при использовании универсальных материалов этот вопрос снимается и есть возможность упростить процесс использования и сократить время на процедуру. На мой взглад, за универсальными материалами будущее.”

    Адгезивные системы продолжают совершенствоваться и на данный момент последнее поколение универсальных адгезивов является наилучшим, обеспечивая надежную, стабильную адгезию одновременно с простотой их использования в практике врача-стоматолога.

    4. Адгезивные системы

    Адгезивные системы — это комплекс сложных жидкостей, способствую­щих присоединению композиционных и других материалов к твердым тканям зуба.

    Требования к адгезивным системам:

    • обеспечение немедленного, устойчивого к жевательной нагрузке, дол­говечного эффекта связывания с тканями зуба;

    • компенсация напряжения, возникающего в результате усадки компо­зиционного материала;

    • сила сцепления с дентином должна быть подобной или равной адгезии к эмали;

    • биосовместимость с тканями зуба и нерастворимость в ротовой жидкости;

    • обеспечение отличной краевой адаптации реставрации для предупреж­дения микроподтекания, краевой пигментации и развития вторичного кариеса;

    • обеспечение удобства и легкости в использовании;

    • длительный срок хранения;

    • универсальность и совместимость с большинством композиционных материалов;

    • отсутствие сенсибилизирующего действия на пациента и врача.

    В настоящее время разработано достаточно большое количество различ­ных адгезивных систем, способных обеспечить сильное присоединение компо­зита к твердым тканям зубов и другим стоматологическим материалам (пластмассам, металлам, фарфору и пр.). Адгезия между двумя веществами может быть механической или химической природы, возможна также комбинация этих двух типов соединения. В случае присоединения к эмали образуется меха­ническое сцепление, достигаемое образованием композитом своеобразных вы­ступов, входящих в углубления, образованные после кислотного протравливания.

    Адгезия к дентину более сложна, поскольку в нем больше жидкости, ко­личество которой увеличивается при его раздражении. Кроме того, на поверх­ности дентина после препарирования образуется смазанный слой (smear layer), состоящий из собственного смазанного слоя и пробок смазанного слоя, закупо­ривающих дентинные трубочки. В состав этого слоя входят обломки дентинных трубочек, частицы гидроксиаппатита, денатурированных коллагеновых во­локон, клетки микрофлоры. Слой достигает в толщину 0,5-7 мк в зависимости от вида препарирования, 'закупоривает дентинные канальцы и покрывает как прокладкой неповрежденный интертубулярный дентин. Смазанный слой слабо прикреплен к подлежащим тканям: прочности связи на сдвиг 2-6 Мпа — это и есть предел прочности прикрепления композита (для сравнения адгезионная прочность СИЦ — 4-8 МПа).

    Классификация современных адгезивных систем. По механизму сцепления:

    • 1 -е поколение, 2-е поколение, 3-е поколение;

    • 4-е поколение, 5-е поколение, 6-е поколение.

    По составу:

    По типу растворителя

    • ацетонсодержащие, - спиртсодержашие;

    • на водной основе;

    • комбинированные.

    По назначению:

    По способу полимеризации:

    Адгезивная система состоит из протравочного геля (20-37% фосфорной, 1-4% малеиновой кислот), адгезивов для эмали и дентина. Воздействие кисло­той приводит к частичному раскрытию дентинных канальцев, а также форми­рует модифицированный слой, содержащий минимальное количество аппатита, коллагеновые волокна и воду.

    Специально созданные для первичной обработки дентина адгезивные ве­щества получили название праймер. Это сложное летучее соединение, создан­ное на основе спирта или ацетона и обеспечивающее подготовку гидрофильно­го дентина к соединению с композитом. Проникая в пространство между коллагеновыми волокнами, праймер образует гибридную зону, полностью исклю­чающую подтекание дентинной жидкости.

    Дентинные адгезивы помимо механического сцепления могут реагировать с поверхностью дентина, образуя химическое соединение с неорганической и органической составляющей дентина, При удалении смазанного слоя (протрав­ливания) с поверхности дентина образуется чистая поверхность с открытыми дентинными канальцами. Обработка поверхности дентина праймером дает воз­можность получить глубокое его проникновение в дентинные канальцы с со­хранением неспавшихся коллагеновых волокон. Праймер — вещество гидро­фобное, глубоко проникающая в дентинные канальцы, при этом создается прочная химико-механическая связь композита с дентином. В состав праймера входит малеиновая кислота, которая растворяет смазанный слой, и глютаральдегид, закрепляющий протеин в органической матрице. Кроме того, в состав праймера входят летучие химические соединения (ацетон, спирт и др.), обеспе­чивающие более глубокое его проникновение в толщу дентина. Нанесенный поверх праймера адгезив, прочно запечатывает дентинные канальцы, что пол­ностью исключает проникновение свободного мономера из композита в пульпу и ее раздражение другими внешними факторами.

    Современные адгезивные системы могут быть одно-, двух- и трехкомпонентными. Трехкомпонентные системы состоят из протравочного геля, прайме­ра и адгезива. Отличие двухкомпонентной системы в том, что в ней объедине­ны праймер и адгезив. Это облегчает их клиническое применение.Однокомпонентные адгезивы представляют собой ассоциированную систему всех трех компонентов. В литературе они встречаются под названием самопротравли­вающие адгезивные системы.

    Методика применения

    После кислотного протравливания и высушивания кариозной полости (поверхность дентина остается слегка увлажненной, а эмаль высушивается полностью и приобретает матовый оттенок) специальным аппликатором вти­рают праймер в дентин в течение 30 сек. Затем слабой струей воздуха равно­мерно распределяя праймер, удаляют его избыток. Следующим этапом нано­сится адгезив. Струей воздуха его равномерно распределяют по поверхности полости и проводят световую полимеризацию. Время экспозиции указано в ин­струкции к материалу (20—40 сек.).

    При использовании двухкомпонентной адгезивной системы после про­травливания и высушивания аппликатором втирается праймер-адгезив в тече­ние 30 сек. Распределяется равномерно слабой струей воздуха и полимеризуется светом 20-40 сек. В некоторых материалах система праймер-адгезив нано­сится двукратно с полимеризацией галогеновой лампой на каждом этапе.

    Применение однокомпонентной адгезивной системы исключает этап про­травливания. Все остальные этапы выполняются как описано выше.

    Представители адгезивных систем (АС)

    Трехкомпонентные AC: OptiBond (Kerr), Syntac(Vivadent), Scotchbond MP Plus(3M), Solid Bond (Heraeus Kulzer), Prime and Bond 2,0 (Dentspiy).

    Двухкомпонентные AC: Gluma one bond (Kulzer), Solobond Mono (VOCO), OptiBond Solo (Kerr), One Step (Bisco), Prime and Bond NT (Dent­spiy).

    Однокомпонентные AC: Futura Bond (VOCO). Prompt L-Pop (3M ESPE), NRC (Dentspiy).

    Бондинговые системы и адгезивная стоматология

    История бондинга и адгезивной стоматологии

    Сегодня адгезивная стоматология является частью почти каждой стоматологической практики в Соединенных Штатах, и, конечно, в Иллинойсе. Термин «склеивание» используется стоматологами по отношению к пациентам в нескольких различных значениях, однако связка, о которой идет речь, может возникать только в результате сложных химических взаимодействий между структурой зуба и конкретным используемым стоматологическим адгезивным материалом.Например, при использовании композитных пломбировочных материалов стоматолог-косметолог или стоматолог-реставратор в основном создает сэндвич, используя зуб и пломбировочный материал в качестве хлеба, а связующий агент действует как «клей», чтобы удерживать сэндвич вместе. Эта часть Glamour Smiles служит для объяснения различных типов адгезивов (зубных адгезивов), а также их плюсов и минусов.

    Исторически адгезивная стоматология восходит к 1955 году, когда Буонокоре подумал, что кислоты можно использовать для обработки поверхности перед добавлением смолы в эмаль. 1 Его работа продолжалась более десяти лет, и в 1960-х годах идея «полимерных меток», которые соединяют зубную эмаль с реставрационной смолой, тем самым создавая микромеханическую связь 2 , стала кульминацией его работы - и эта идея принята сегодня в качестве основы современной адгезивной стоматологии. Сегодня некоторые стоматологи используют 37% -ную фосфорную кислоту для травления в течение 15-20 секунд (некоторые адгезивы не требуют этого формата травления, который обсуждается ниже) при склеивании. Проблема, которая остается, заключается в том, что, хотя при взаимодействии смол с травленой кислотой эмалью можно найти большую прочность и долговечность, добиться этого с дентином гораздо сложнее.

    Связывание дентина очень сложно, потому что дентин состоит на 17% по объему коллагена, но его нельзя использовать для связывания из-за кристаллов гидроксиапатита, окружающих коллаген. 3 В этом случае вся связь с дентином должна происходить за счет дентинных канальцев. Каждый зуб имеет различное количество здоровых канальцев в зависимости от возраста зуба, истории восстановления, направления канальцев, глубины внутри зуба и смазанного слоя. 4, 5 Технологии, которые используются сегодня, намного более продвинуты, чем первоначальные методы, используемые Буонокором, однако его открытие является основой современной адгезивной стоматологии.

    Сегодня косметическая стоматология выполняется с использованием этих систем бондинга, однако очень немногие стоматологи тратят время на изучение и понимание их влияния на долговечность своих реставраций. Трудно признать, но факт, что новые системы склеивания не обязательно лучше. По мнению стоматолога общего профиля Брента Энгельберга, в целом за последние 30 лет системы фиксации зубов в основном были упрощены для удобства пользователя, а не для обеспечения фактического качества фиксации. Хотя стоматологу «легче» установить, почти все новые системы имеют меньшую прочность сцепления, чем их предшественники.Большинство из этих новых систем продаются стоматологам через торговых представителей, без каких-либо долгосрочных клинических результатов, подтверждающих их использование.

    Доктор Энгельберг считает, что пациенты заслуживают стоматологического лечения, подкрепленного клиническими исследованиями, а также долгосрочными исследованиями и доказанным клиническим успехом. Исторические изменения в системах скрепления можно охарактеризовать по генерации, и это формат, который будет использоваться с этого момента. Однако сегодня многие стоматологи характеризуют бондинговые системы как «тотальное протравливание» или «самопротравливание», которые будут описаны ниже в разделе о каждом поколении.

    Стоматологические адгезивы первого поколения

    Бондинговые системы первого поколения были опубликованы Buonocore в 1956 году и Bowen в 1965 году. 6, 7 Идея заключалась в том, чтобы взять смолу, содержащую кислоту, и связать ее с протравленным кислотой дентином в случае Buonocore. Однако это не удалось, когда он быстро взаимодействовал с водой, и человеческий рот постоянно находится «в воде» со слюной и любой потребляемой пищей и напитками. Боуэн использовал бифункциональную молекулу (связывающий агент), один конец которой связывается с дентином, а другой полимеризуется с композитной смолой.В целом, это поколение привело к очень плохим клиническим результатам, а также к низкой прочности связи в диапазоне 1-3 мегапаскалей.

    Стоматологические адгезивы второго поколения

    Бондинговые системы второго поколения были представлены в конце 1970-х годов и были направлены на улучшение связывающих агентов, которые использовались в адгезивах первого поколения. Клеи 2-го поколения имеют ионную связь с кальцием в зубе с химическими компонентами клея. Эта ионная связь будет быстро разрушаться при погружении в воду (опять же, аналогично слюне) и даже в воде внутри самого дентина, что вызовет расслоение и / или микроподтекание. 8 Смазанный слой все еще не был удален, и это способствовало относительно слабой и ненадежной прочности сцепления этого второго поколения. Смазанный слой - это действительно гладкий слой - это органический мусор, который остается на подготовленной поверхности дентина в результате препарирования зубов вращающимися инструментами (сверлом).

    Стоматологические адгезивы третьего поколения

    Бондинговые системы третьего поколения представили очень важное изменение: кислотное травление дентина с целью изменения или частичного удаления смазанного слоя. 9 Это открыло дентинные канальцы и позволило нанести праймер после того, как кислота была полностью смыта. Хотя этот метод обеспечил большую связь, в стоматологии он считался спорным, так как существовало мнение, что дентин не следует протравливать. После нанесения праймера на дентин и эмаль наносили ненаполненную смолу. Слабым звеном этого поколения были ненаполненные смолы - они просто не проникали через смазанный слой.

    Стоматологические адгезивы четвертого поколения

    Бондинговые системы четвертого поколения были представлены в 1990-х годах, и многие стоматологи все еще используют их сегодня, в том числе стоматолог-косметолог из пригорода Чикаго Доктор.Брент А. Энгельберг. Четвертое поколение первым добилось полного удаления смазанного слоя. Адгезивные методы третьего поколения изменили этот слой, но не удалили его. Техника тотального протравливания является основным аспектом систем 4-го поколения, в которых дентин и эмаль протравливаются одновременно фосфорной кислотой (H 3 PO 4 ) в течение 15-20 секунд. 10 После этого шага кислота промывается, оставляя обнаженный и деминерализованный дентин, который можно заполнить грунтовкой и смолой.Глубина и степень инфильтрации «коллагеновой сети» в дентине являются наиболее важным фактором в качестве и предсказуемости сцепления. 14 Гибридный слой образован дентином, пропитанным смолой, и не является ни смолой, ни дентином, а их гибридом. 3 Целью идеальной гибридизации является полное проникновение смолы в деминерализованный дентин и взаимодействие с нижележащим и все еще минерализованным дентином. 15

    Клеи четвертого поколения включают полное протравливание и ополаскивание, нанесение грунтовки и адгезива, которые были смешаны вместе непосредственно перед нанесением, а затем светоотверждение зуба.Примерами торговых марок являются Optibond FL, Scotchbond и All Bond 3. All Bond 3 (производится Bisco в Шаумбурге, штат Иллинойс) представляет собой трехступенчатую универсальную стоматологическую адгезивную систему двойного отверждения, которая совместима со всеми стоматологическими материалами, является гидрофобной по своей природе. , и состоит из растворителя на основе этанола. Дантист общей практики Брент Энгельберг обычно использует этот адгезив из-за его проверенной репутации и его способности достигать образцового уровня клинического успеха с тысячами адгезивных керамических и композитных реставраций.

    Отрывок слайда из лекции доктора Брента Энгельберга о адгезии, иллюстрирующий основные химические различия между поколениями с четвертого по седьмой.

    Сложность адгезивов 4-го поколения заключается в том, что кислота при смывании должна эффективно смываться, не пересушивая зуб. Желаемый «влажный дентин» должен оставаться для надлежащего «влажного бондинга» с помощью этого метода, и для того, чтобы это сработало, существуют строгие требования к чувствительности техники. 11, 12 Только опытный стоматолог-косметолог может предсказуемо добиться надлежащего сцепления и нулевой послеоперационной чувствительности с помощью этой техники.Причина этой проблемы заключается в том, что неорганическая часть дентина (гидроксиапатитовая матрица) растворяется при травлении, по сути удаляя каркас, поддерживающий фибриллы коллагена. Именно эти фибриллы необходимы для создания эффективного гибридного слоя и должны быть повторно гидратированы или не пересушены при смывании фосфорной кислоты. Однако в руках правильного стоматолога ни одна адгезивная система, изобретенная с 4-го поколения, не позволила достичь столь же успешных гибридных слоев, полимерных меток, боковых ответвлений, общего уплотнения и, следовательно, более высокой прочности долговременного соединения. 13

    Отрывок слайда из лекции доктора Брента Энгельберга о адгезии, иллюстрирующий основные химические различия между поколениями с четвертого по седьмое.

    Стоматологические адгезивы пятого поколения

    Бондинговые системы пятого поколения были призваны упростить процесс адгезии четвертого поколения и объединили праймер и клей в одном флаконе. Фактически сокращается рабочее время при выполнении процедуры, а также потенциально устраняется ошибка на этом теперь удаленном этапе смешивания.Кроме того, по сути был снят вопрос «насколько влажно оно мокрое». По-прежнему следует использовать влажную адгезию, и коллаген по-прежнему разрушается, когда дентин высыхает после травления и полоскания. Почти все стоматологические материалы для создания коронок двойного отверждения несовместимы с адгезивом этого поколения (за исключением адгезива 5-го поколения «One Step» от Bisco). Важно, чтобы стоматолог понимал эту химию, а также парные реставрационные материалы, которые он использует, чтобы гарантировать клинический успех.Несколько долгосрочных исследований показывают, что зубные клеи 5-го поколения достигают высокой клинической прочности сцепления. Доктор Энгельберг уже много лет успешно применяет адгезивы этого поколения, и было оценено упрощение, заключающееся в устранении одного шага в процессе нанесения, поскольку клинические результаты оказались выдающимися.

    Клеи пятого поколения включают полное протравливание и полоскание, нанесение уже смешанного праймера и клея, а затем светоотверждение зуба.Примеры торговых марок: Excite, One Step и Adper Single Bond.

    Однако при сравнении в 4-летнем исследовании воды (во рту всегда присутствует вода в виде слюны) с клеем четвертого поколения, клей пятого поколения показал значительное снижение прочности сцепления. 16 Результаты резюмируют, что в клинической ситуации адгезив 4-го или 5-го поколения может обеспечить надежное сцепление с дентином, если все края препарирования находятся на эмали, однако, если какой-либо край включает дентин, предпочтительнее адгезив 4-го поколения.Обычно вовлекается дентин, поэтому доктор Энгельберг сегодня предпочитает клеи 4-го поколения, хотя технология была разработана для первых версий этого поколения почти 30 лет назад! Кроме того, связь смола-дентин склонна к разложению водой, клеи 5-го поколения более склонны к разложению водой, чем стоматологические клеи 4-го поколения. 16

    Отрывок слайда из лекции доктора Брента Энгельберга о адгезии, демонстрирующий преимущества клеев 4-го поколения над клеями 5-го поколения с течением времени.Обратите внимание на падение силы 5-го поколения через четыре года.

    Стоматологические адгезивы шестого поколения

    Бондинговые системы шестого поколения стремились исключить этап травления или включить его химически в один из других этапов. Клеи шестого поколения не требуют травления, по крайней мере, на поверхности препарирования дентина. Качество адгезии к дентину после старения во рту остается стабильным, в то время как адгезия к нетравленой и неподготовленной эмали вызывает сомнения.Кроме того, несколько компонентов и несколько шагов в различных методах шестого поколения могут вызвать путаницу и привести к ошибке. Также были некоторые опасения по поводу эффективности и предсказуемости различных инновационных процедур смешивания. Системы ACE компании Bisco облегчают проблемы смешивания, например, ACE All Bond SE - это связующее вещество 6-го поколения типа II, которое фактически объединяет несмешанные части химического вещества, когда стоматолог «нажимает» на систему дозирования картриджей в идеальном соотношении.Кроме того, при смешивании в лунке, в которой осаждаются жидкости, появляется розовый цвет, который уведомляет клинициста о том, что химический состав активен и подходит для использования.

    Клеи шестого поколения включают нанесение уже смешанного травильного праймера с последующим нанесением клея перед светоотверждением зуба. Примеры торговых марок: Clearfil SE, Prompt L Pop и ACE All Bond SE.

    Хотя данные показывают, что адгезивы 6-го поколения будут хорошо прилипать к дентину (41 МПа за 24 часа), связь с эмалью как минимум на 25% слабее, чем клеи 4-го и 5-го поколения, по результатам объединенных исследований. 17 Несколько уважаемых клиницистов использовали адгезивы 6-го поколения для приклеивания к дентину после выборочного протравливания эмали или сочетали этот химический состав 6-го поколения с «Техникой немедленного запечатывания дентина» Паскаля Магне, однако это работает только в тех случаях, когда не используются определенные методы временной фиксации. , и действительно чечетка вокруг проверенных адгезивных результатов 4-го поколения как к дентину, так и к эмали без дополнительных методов.

    Стоматологические адгезивы седьмого поколения

    Бондинговые системы седьмого поколения были направлены на устранение всех этапов, предшествующих установке композитных или керамических реставраций.Каждый этап завершается использованием только одной бутылки с жидкостью, содержащей травитель, грунтовку и клей. Когда эти продукты впервые вышли на рынок, это было очень захватывающе, поскольку утверждалось, что вы можете достичь постоянной прочности сцепления, полностью исключив ошибки, которые обычно могли быть внесены стоматологом или ассистентом стоматолога, которым приходилось смешивать отдельные компоненты с другими более сложными системами. . Хорошая новость заключалась в том, что это было полностью правдой - никакого перемешивания не требовалось, а прочность сцепления была постоянной.Плохая новость заключается в том, что клеи 7-го поколения показали самую низкую начальную и долгосрочную прочность сцепления среди всех клеев, представленных сегодня на рынке. Удивительно, но эти клеи сегодня являются одними из наиболее часто используемых на практике в Соединенных Штатах. Фактически, совсем недавно, в 2011 году, клеи 4-го и 5-го поколений вместе были проданы в равной степени, как клеи 6-го и 7-го поколений вместе взятые в США 15

    Клеи седьмого поколения предполагают нанесение травителя, грунтовки и клея, которые имеют уже были перемешаны с последующим световым лечением зуба.Примеры торговых марок: iBond, G Bond и Bond Force.

    Клеи седьмого поколения - это «все в одном», если такое когда-либо было. Клинические и научные данные об этих адгезивах доказывают, что они гидрофильны и быстрее разлагаются. Кроме того, из-за включения такого большого количества компонентов в одну бутылку эти системы должны иметь большее количество растворителя (носителя для химических компонентов системы, обычно спирта или воды сегодня), что ограничивает глубину проникновения смолы. в зуб и может образовывать пустоты. 17 Кроме того, химический состав должен быть кислым, так как в этой жидкости участвует травление, и было показано, что он отрицательно реагирует с композитными системами инициатора. 17

    Отрывок слайда из лекции доктора Брента Энгельберга о адгезии, демонстрирующий прочность связи эмали и дентина по поколениям.

    Универсальные стоматологические адгезивы

    Новые на рынке так называемые «универсальные адгезивы» используются с 2011 года в клинической практике. Первыми двумя основными торговыми марками этой категории клея являются All Bond Universal от Bisco и Scotchbond Universal от 3M.В этом классе клеев используется MDP, который является гидрофобным по сравнению с ранее гидрофильными клеями 7-го поколения. Поскольку основным виновником разрушения клея является вода (гидролиз), имеет смысл использовать более гидрофобный клей: буквально «водобоязненный», но клинически это означает, что он отталкивает воду. Версия продукта 3M требует отдельного активатора для двойных и самоотверждаемых материалов, что является дополнительным этапом. Кроме того, для лучшего сцепления с эмалью рекомендуется избирательное травление эмали.Доктор Энгельберг сомневается в том, что клей может потребовать столько же этапов, как клей 5-го или даже 4-го поколения, когда вы могли бы просто использовать клей 4-го или 5-го поколения, который более клинически изучен в долгосрочной перспективе. Хотя развитие клеев 7-го поколения с добавлением MDP является многообещающим, в настоящее время нет данных, подтверждающих использование этих продуктов на пациентах косметической стоматологии доктора Энгельберга.

    Матричные металлопротеиназы (MMP)

    Матричные металлопротеиназы - это ферменты, которые разрушают органический матрикс в дентине после воздействия кислот.Травление растворяет неорганическую матрицу и вызывает коллапс коллагена, который можно регидратировать смачиванием, чтобы получить эффективный гибридный слой с коллагеном органического слоя. Даже если это так, если ММП способны разъедать только слой коллагена, тогда адекватное формирование гибридного слоя невозможно, и гидролиз вызовет более быстрое разрушение гибридного слоя. Новые исследования показали, что антимикробные растворы, содержащие хлоргексадин и / или хлорид бензалкония, фактически ингибируют ММП. 38, 39, 40 В этом случае доктор Энгельберг всегда наносит пемзу на основе хлоргексадина на все зубы перед бондингом. Использование пемзы в сочетании с хлоргексадином (Consepsis от Ultradent) на зубах перед наложением фарфоровых виниров, коронок или даже композитных смол с использованием адгезивного протокола является дополнительным шагом, который, как доказано, увеличивает прочность сцепления по многим причинам, включая: удаление зубного налета и бактерий, ингибирование ММП, удаление временного цемента, удаление остатков препарата и снижение вторичного потенциала распада.Все стоматологические пациенты д-ра Энгельберга из Северо-Западного и Северного пригородов Чикаго знают о его приверженности этому дополнительному шагу, который улучшает клинические результаты для его косметических и общих стоматологических пациентов.

    Какая стоматологическая адгезивная система самая лучшая?

    Согласно Гэри Алексу, «идеальной» адгезивной системой была бы такая, которая была бы гидрофильной при первом размещении для взаимодействия с дентином, который изначально имеет высокое содержание воды, но затем становится полностью гидрофобным после полимеризации, чтобы препятствовать абсорбции и гидролизу воды.К сожалению, такой химии в настоящее время не существует. Следовательно, следующим лучшим выбором будет переход от гидрофильного к гидрофобному при переходе от тканей зуба к границе раздела с реставрационным материалом. Это в основном стратегия, используемая адгезивными системами 4-го и многих 6-го поколений, которые включают размещение гидрофильных грунтовок, которые затем покрываются более гидрофобными смолами. 15 Это обоснование вкупе со способностью систем 4-го поколения (полное протравливание и ополаскивание) связываться с эмалью более эффективно, чем системы 6-го поколения 17 , Dr.Энгельберг безоговорочно выбирает систему 4-го поколения (All Bond 3) в качестве связующего агента. В системах 4-го поколения есть проблемы с чувствительностью техники и временем, однако компромиссы, которые делаются в клинических результатах, не должны сводить на нет использование систем 4-го поколения даже с сегодняшним широким выбором стоматологических адгезивов.

    .

    % PDF-1.7 % 49 0 объект > endobj xref 49 47 0000000016 00000 н. 0000001844 00000 н. 0000002016 00000 н. 0000002502 00000 н. 0000002527 00000 н. 0000002664 00000 н. 0000002805 00000 н. 0000003170 00000 н. 0000003732 00000 н. 0000004154 00000 п. 0000004587 00000 н. 0000004622 00000 н. 0000004735 00000 н. 0000004846 00000 н. 0000004871 00000 н. 0000005496 00000 п. 0000005768 00000 н. 0000006384 00000 п. 0000006661 00000 н. 0000007081 00000 п. 0000007338 00000 н. 0000007600 00000 н. 0000008079 00000 п. 0000008975 00000 н. 0000009427 00000 н. 0000009700 00000 н. 0000010193 00000 п. 0000010989 00000 п. 0000011794 00000 п. 0000012650 00000 п. 0000013378 00000 п. 0000014196 00000 п. 0000014951 00000 п. 0000015632 00000 п. 0000018281 00000 п. 0000018350 00000 п. 0000018446 00000 п. 0000034032 00000 п. 0000034317 00000 п. 0000034785 00000 п. 0000051371 00000 п. 0000060630 00000 п. 0000072594 00000 п. 0000091413 00000 п. 0000098743 00000 п. 0000099108 00000 п. 0000001236 00000 н. трейлер ] / Назад 214954 >> startxref 0 %% EOF 95 0 объект > поток hb```b``m``c``d @

    .

    8: Адгезия | Карманная стоматология

    Одним из наиболее важных клинических соображений при выборе адгезивных продуктов является прочность сцепления, необходимая на границе раздела адгезивов. Этот вопрос впервые возник с развитием клеевых материалов в 1950-х годах, и это все еще несколько спорная тема. Определенные базовые принципы окончательно установлены и хорошо приняты. В 1980-х и 1990-х годах ряд исследований, в том числе Munksgaard в 1985 году и Retief в 1994 году, показали, что для успешной адгезии требуется минимум 17 МПа адгезии к структуре зуба.17 МПа представляют собой силу сжатия полимеризационного реставрационного материала из композитной смолы. Если адгезия к или эмали или дентину составляет менее 17 МПа, сила полимеризации композитной смолы больше, чем сила сцепления материала с эмалью, дентином или с обоими. Силы полимеризации заставляют смолу сжиматься к центру композита, оттягивая реставрационный материал от стенок полости (рис. 8-8).Создается небольшая щель, которая затем способствует микроинфильтрации бактерий и зубного налета, что в конечном итоге приводит к краевому разрушению. Приток и отток жидкости на границе раздела реставраций переносят бактерии и сахара глубоко в поверхность раздела зуба и реставрации и в конечном итоге вызывают кариес. Со временем на краю реставрации появляется темная линия.

    Если сила адгезии адгезива к дентину и эмали превышает 17 МПа сжатия при полимеризации, усадка композита происходит по направлению к стенкам полости (рис. 8-9).Законы энтропии диктуют, что процесс сжатия полимеризации всегда имеет тенденцию идти в направлении наименьшего сопротивления (или более высокого притяжения). Таким образом, композит больше притягивается к дентину и эмалевым поверхностям, чем к самому себе. Поскольку усадка идет к стенкам и от центра, краевой зазор не возникает. Это значительно снижает вероятность маргинального проникновения бактерий и жидкостей ротовой полости и, таким образом, предотвращает разложение и возможное разрушение. Мениск, образовавшийся в центре реставрационного материала, просто заполняется следующим слоем композитной смолы.Вот почему адгезив должен иметь прочность сцепления как с эмалью, так и с дентином более 17 МПа, чтобы быть клинически приемлемым. В идеале силы сцепления с эмалью и дентином должны быть относительно равными. Если, например, адгезия к эмали намного больше, чем адгезия к дентину, более сильная сила на границе раздела эмали будет иметь тенденцию отталкивать композит от края дентина во время процесса полимеризации, ослабляя поверхность раздела дентина.

    .

    Адгезивы и бондинг в ортодонтии

    ПОДГОТОВКА ПОВЕРХНОСТИ И СОЕДИНЕНИЕ КРОНШТЕЙНА

    Установка брекетов и других ортодонтических приспособлений - важный этап в процессе лечения. Мелкие ошибки на этом этапе кардинально отразятся на активной фазе лечения в виде неправильного выравнивания зубов; преждевременный выход из строя навесного оборудования, который потребует длительной и дорогостоящей замены; и повышенная восприимчивость к деминерализации вокруг насадки.Этот, казалось бы, «легкий» этап никогда не следует недооценивать, и следует проявлять осторожность при связывании каждого крепления. Принципы «идеального» бондинга не являются специфическими для ортодонтии и хорошо рассматриваются другими дисциплинами стоматологии, использующими адгезивные смолы. Основными принципами успешного склеивания являются (1) очистка клеевых поверхностей, (2) обеспечение хорошего смачивания, (3) обеспечение интимной адаптации, (4) использование всех возможных сил склеивания и (5) обеспечение хорошего отверждения (полимеризация). ).

    Подготовка к приклеиванию

    Очистка

    На губной или язычной адгезивной поверхности зубов не должно быть зубного камня и налета для эффективного склеивания. Чаще всего это делается с помощью профилактики пемзой. Однако было обнаружено, что пюмизация эмали перед травлением имеет ограниченную ценность, когда на поверхности зубов нет видимых отложений налета, и пемзинг может не быть неотъемлемой частью процесса травления, потому что ни прочность связи, ни рисунок травления поверхности эмали не изменяются пемзингом. эмаль.Несмотря на то, что пемзирование не является обязательным, оно поможет врачу достичь более оптимальных результатов, особенно при склеивании боковых зубов, которые иногда недоступны для эффективной чистки.

    Подготовка рабочей зоны

    Контроль влажности имеет решающее значение во время ортодонтического бондинга, поскольку влажность предварительно обработанной эмали может вызвать нарушение адгезии или ослабление прочности адгезии на сдвиг. Контроль слюноотделения и поддержание сухого рабочего поля важны на протяжении всей процедуры склеивания, обычно выполняемой с помощью расширителей губ, ретракторов щек, слюноотсосов и ватных валиков.Проволочный ретрактор для щеки является наиболее распространенной формой ретрактора, но вызывает трудности с фиксацией задней области, поскольку его трудно повернуть в обе стороны. При использовании проволочного ретрактора для щек важно аккуратное размещение брекетов. Полезной альтернативой ретракторам для проволоки является OptiView (Kerr Hawe, Bioggio, Швейцария), который легко перемещается в любую сторону при установке брекетов для премоляров (рис. 6-2). Этот универсальный ретрактор также доступен в размерах «petit».

    Рис. 6-2

    A, OptiView (Kerr Hawe) - гибкий ретрактор для губ и щек, который можно легко перемещать в любую сторону (B) при установке брекетов для премоляров для прямого обзора.

    Антисептические средства

    Антисиальные средства - это агенты, которые противодействуют любому влиянию, которое способствует выделению слюны. Эти химические вещества могут обеспечить быстрое и отличное ограничение оттока слюны. Однако недавнее рандомизированное клиническое исследование не обнаружило статистически значимого влияния премедикации сульфатом атропина на частоту разрыва связи. Преимущество сульфата атропина сомнительно, и его следует избегать.

    Предварительная обработка эмали

    В обычных адгезивных системах в процессе приклеивания ортодонтических скоб к эмали используются три разных агента - кондиционер для эмали, раствор грунтовки и адгезивная смола.Нетронутая поверхность эмали гидрофобна, смачивание ограничено. Это затрудняет приклеивание к интимной поверхности эмали. Для успешного склеивания необходима предварительная обработка эмали или кондиционирование поверхности, обычно это достигается травлением поверхности различными кислотами.

    Наиболее часто используемым травителем является 37% ортофосфорная кислота. Фосфорная кислота - неорганическое вещество. Многие авторы сообщали об изменении характеристик поверхности, потере вещества эмали и белом морозном виде в результате декальцинации и деформации кристаллической структуры с помощью этой кислоты.

    Бондинг к эмали с кислотным травлением значительно изменил и упростил клиническую практику во всех областях стоматологии. Характеристики поверхности эмали изменяются из-за растворения кислоты, которое создает микропористости, которые приводят к микромеханическому соединению (рис. 6-3).

    Рис. 6-3

    Характеристики поверхности эмали изменяются из-за растворения кислоты, которое создает микропористости, которые приводят к микромеханическому соединению. Эта неровность поверхности клинически наблюдается как хорошо известный «морозный» вид.

    Ортофосфорная кислота наносится на поверхность эмали на 30 секунд после тщательной изоляции операционного поля. Время травления может составлять от 15 до 60 секунд без ухудшения прочности связи на сдвиг (SBS). Было показано, что длительность травления менее 15 секунд или более 60 секунд снижает SBS. В конце периода протравливания большая часть травителя счищается с зубов ватным валиком, а зубы ополаскиваются обильным водным спреем.Мощный эвакуатор имеет решающее значение для повышения эффективности сбора промывочной воды с травильной водой. Затем зубы тщательно сушат с использованием источника воздуха, не содержащего влаги и масла, для получения хорошо известного «морозного» вида (рис. 6-4).

    Рис. 6-4

    A, Гель фосфорной кислоты наносится на поверхность эмали на 30 секунд. B, В конце периода травления большая часть травителя счищается с зубов ватным валиком, а зубы промываются обильным водным спреем. C, Затем зубы тщательно сушат на воздухе, чтобы придать им инейный вид. (D).

    Зубы, которые не выглядят морозными, необходимо повторно протереть. Загрязнение слюной не требует повторной промывки, но было показано, что загрязнение крови снижает SBS, и зубы, загрязненные кровью, следует повторно промыть и высушить. Защитный жидкий полироль (например, BisCover, Bisco, Inc., Шаумбург, Иллинойс) может быть нанесен на протравленную поверхность до того, как может произойти загрязнение, чтобы предотвратить неблагоприятный эффект заражения кровью.Этот продукт также может быть полезен на участках с трудным склеиванием, таких как частично прорезавшиеся или ретинированные зубы.

    Альтернативы травлению ортофосфорной кислотой

    Использование более мягких кислот.

    Исследования показали, что 10% малеиновая кислота, которая, как полагают, сама по себе снижает потерю минералов, может давать такую ​​же прочность связи, что и 37% ортофосфорная кислота. Однако использование малеиновой кислоты никогда не было популяризировано. Готтлиб, Нельсон и Фогельс сообщили, что 95,6% ортодонтов в США никогда не использовали малеиновую кислоту, 3.9% использовали его время от времени, а 0,5% использовали его регулярно.

    Лазерное травление.

    Лазерная обработка зубной эмали вызывает термически индуцированные изменения в эмали на глубину от 10 до 20 мкм, в зависимости от типа лазера и энергии, подаваемой на поверхность эмали. Лазерное травление включает процесс непрерывного испарения и микровзрывов, вызванных испарением воды, заключенной в матрице гидроксиапатита (рис. 6-5). Степень шероховатости поверхности зависит от используемой системы и длины волны лазера.Результаты по полученным ВРМБ различаются, и, как правило, в настоящее время лазеры не могут создать стандартный, надежный рисунок травления.

    Рис. 6-5

    Лазерное излучение сапфирового зонда вызывает термически индуцированные изменения в эмали на глубину от 10 до 20 мкм, в зависимости от лазера и применяемой энергии.

    Пескоструйная обработка.

    Еще один метод предварительной обработки эмали - «воздушно-абразивная обработка» (пескоструйная обработка). Однако даже потеря эмали в результате пескоструйной обработки при низком давлении и коротком времени воздействия оказалась меньше, чем при кислотном травлении.Прочность сцепления, достигнутая одной только пескоструйной обработкой, не была клинически приемлемой.

    Рост кристаллов.

    В 1979 году Майер и Смит сообщили о методе соединения, который включал рост кристаллов на поверхности эмали. Эта система состоит из обрабатывающей жидкости на основе полиакриловой кислоты, содержащей сульфатный компонент, который вступает в реакцию с кальцием на поверхности эмали, образуя плотный рост мелких игольчатых кристаллов. Кристаллы на эмали служат дополнительным удерживающим механизмом для смолы, которая связывает ортодонтическое приспособление с зубами.На поверхности эмали создается микромеханическое сцепление, и считается, что большинство проблем, связанных с обычным кислотным травлением, устранено.

    Хотя этот метод облегчил отсоединение и очистку клея, полученные значения SBS неизменно оставались ниже, чем при обычном кислотном травлении.

    Уплотнение и грунтовка

    Нанесение тонкого слоя связующего (герметика, грунтовки) на всю протравленную поверхность эмали предлагают все производители (рис.6-6). В случае чрезмерного количества покрытие следует разбавить легким воздушным ударом. Толстый слой может вызвать «смещение» до начала отверждения и может помешать точной адаптации основания брекета.

    Рис. 6-6

    Тонкий слой адгезива наносится на всю протравленную поверхность эмали с помощью микрографа. Покрытие можно разбавить легким потоком воздуха в течение 1-2 секунд. Толстый слой может вызвать «смещение» до начала отверждения и может помешать точной адаптации основания брекета.

    Отдельное отверждение связующего не требуется, даже если используются светоотверждаемые продукты. Слой можно предварительно отвердить в труднодоступных местах, где вероятно попадание влаги. Повторное нанесение герметичного слоя не требуется при загрязнении слюной, но перед установкой брекета эту область следует просушить на воздухе.

    Праймеры самопротравливающие

    Уникальной особенностью некоторых новых бондинговых систем в оперативной стоматологии является то, что они объединяют агенты кондиционирования и грунтовки в единую кислотную грунтовку для одновременного использования как на эмали, так и на дентине (рис.6-7). Объединение кондиционирования и грунтования в один этап лечения приводит к повышению эффективности работы кресла и рентабельности для клинициста, а также экономит время пациентов.

    Рис. 6-7 Самопротравливающаяся грунтовка

    Transbond Plus (3M Unitek).

    В самопротравливающейся грунтовке (SEP) активным ингредиентом является метакрилированный эфир фосфорной кислоты. Фосфорная кислота и метакрилатная группа объединены в молекулу, которая одновременно травит и грунтует. Фосфатная группа растворяет кальций и удаляет его из гидроксиапатита.Удаленный кальций образует комплекс с фосфатной группой и включается в сетку при полимеризации праймера. Перемешивание праймера на поверхности зуба обеспечивает перенос свежего праймера на поверхность эмали. Протравливание и проникновение мономера на открытые стержни эмали происходят одновременно. Таким образом, глубина травления и глубина проникновения грунтовки идентичны.

    Склеивание с помощью SEP происходит значительно быстрее, чем при использовании обычного кислотного травления (75.5 против 97,7 секунд на скобку), и недавние исследования показывают, что SEP могут обеспечивать аналогичные значения SBS и характеристики отказов. Тем не менее, следует отметить, что пюмизация перед использованием SEP имеет решающее значение.

    Обычное кислотное травление по-прежнему является «золотым стандартом» для крепления брекетов, и клинические наблюдения показывают, что использование более мягких систем самопротравливания увеличивает частоту разрушения брекетов.

    Типы клеев

    Смолы композиционные

    За последние 15 лет появилось большое количество стоматологических композитных продуктов, каждая из которых имеет простые общие характеристики.Все они представляют собой комбинации покрытых силаном частиц неорганического наполнителя с диметакрилатной смолой, либо бисглицидилметакрилатом (BISGMA), либо диметакрилатом уретана (UDMA). В некоторых случаях для снижения вязкости вводят часть мономера с более низкой молекулярной массой, такого как диметакрилат триэтиленгликоля (TEGDMA). Используемые частицы наполнителя представляют собой силикатное стекло бария, кварц или силикат циркония, обычно в сочетании с 5-10% по весу микроскопических (0,04 мкм) частиц коллоидного диоксида кремния.Таким образом, современные стоматологические композитные материалы представляют собой смесь стеклянных или керамических частиц, диспергированных в фотополимеризуемой матрице синтетической органической смолы. Полимерные материалы смешивают с мелкодисперсным неорганическим материалом, таким как бариевоалюмосиликатное стекло или другой состав стекла, имеющий эффективное количество рентгеноконтрастного оксида, который делает полученное стекло рентгеноконтрастным для рентгеновских лучей.

    Многие независимые исследования показывают, что смолы BISGMA с наполнителем обладают лучшими физическими свойствами и являются самыми прочными клеями для металлических скоб.Сообщаемая частота отказов скоб на основе стальных сеток, непосредственно связанных с высоконаполненными диакрилатными смолами, составляет всего от 1% до 4%.

    Стеклоиономерные цементы

    Стеклоиономерные цементы обладают отличительными свойствами, которые делают их потенциально полезными в клинической ортодонтии. Во-первых, они держатся и на эмали, и на металле. Во-вторых, эти цементы выделяют фтор и, следовательно, могут препятствовать декальцинации эмали. В-третьих, стеклоиономерный цемент может быть удален с гораздо меньшими трудностями, чем композитный полимер после отслаивания, поскольку цемент, остающийся на поверхности зуба, может быть высушен путем простой сушки на воздухе, что делает его более рыхлым.

    Недавние исследования также показали, что использование модифицированного смолой стеклоиономерного цемента (RM-GIC) может значительно снизить деминерализацию эмали по сравнению с композитной смолой. Хотя повышенное выделение фторидов из стеклоиономерных цементов может уменьшить декальцинацию вокруг ортодонтических скоб, SBS материала относительно низок по сравнению с композитным клеем.

    Рекомендуется ограничить использование стеклоиономерного цемента ортодонтическими пациентами из группы риска, чтобы обеспечить профилактические меры и потенциально реминерализовать раннюю (субклиническую) деминерализацию эмали.

    Цитотоксичность ортодонтических смол

    Независимо от метода полимеризации исследования in vitro показали, что реакция полимеризации, в результате которой образуется сшитая полимерная матрица из мономера диметакрилатной смолы, никогда не бывает завершенной; От 15% до 50% метакриловой группы остается непрореагировавшим (32,4% и 44,5% для ортодонтических адгезивов Transbond LR и Lightcure LR соответственно). Благодаря усилиям индустрии материалов процент несвязанных мономеров за последнее десятилетие снизился, но проблема остается.Количество остаточных мономеров составляет менее одной десятой от оставшихся метакриловых групп, оцениваемых как 1,5–5%, но их достаточно, чтобы вызвать серьезные цитотоксические эффекты.

    Мономеры, идентифицированные в ортодонтических композитах (Transbond XT, Transbond LR, Reliance Light Bond, Reliance FlowTain, Fuji Ortho LC) с помощью жидкостной хроматографии, включают бисглицидилметакрилат (BISGMA), диметакрилат триэтиленгликоля (TEGDMA), гидроксиэтилметилметакрилат (UGDMA), диметил-уретан метакрилат (HEMA) в диапазоне от 0 до 99.Диапазон 8 мкМ. Смолы и RM-GIC также выделяют ионы, такие как фторид, стронций и алюминий. Эти несвязанные свободные мономеры, по-видимому, непосредственно ответственны за цитотоксичность композитных смол для клеток пульпы и десны и связаны с аллергическим потенциалом материала.

    Выщелачивание некоторых ионов также, по-видимому, связано с клеточными изменениями. Истощение глутатиона, производство активных форм кислорода и несколько других молекулярных механизмов были определены как ключевые факторы, приводящие к апоптозу и некрозу пульпы.Кроме того, мономеры смолы стимулируют развитие кариесогенных бактерий на границе раздела между материалом и стенками полости.

    В настоящее время кажется неизбежным избежать высвобождения этого мономера смолы и ионов. Однако некоторые простые и базовые меры предосторожности могут помочь предотвратить или уменьшить неблагоприятное воздействие этих материалов на пациентов. Во-первых, количество используемой композитной смолы должно быть минимальным, а любой излишек смолы («вспышка») вокруг ортодонтических насадок должен быть удален до того, как смола будет полимеризоваться.Сведение к минимуму использования адгезива может быть более важным при фиксации фиксированных ортодонтических ретейнеров, поскольку они остаются в ротовой полости на долгое время и подвергаются воздействию полости, в отличие от смолы под основанием брекета. Также скорость высвобождения мономера максимальна в первые 10-60 минут. Может быть целесообразно, чтобы пациенты прополоскали рот сразу после сеанса бондинга или плюнули в одноразовую чашку в течение первых 30 минут, если смола используется после местного нанесения фторида.

    Источники света в ортодонтии

    Введение светоотверждаемых клеев не только устранило этап в процедуре склеивания, но также позволило практикующим врачам выбрать, когда начинать цикл отверждения клея после установки брекетов. Композиты на основе светоотверждаемых смол были представлены в 1970-х годах. В светоотверждаемых адгезивах процесс отверждения начинается при активации фотоинициатора. В большинстве стоматологических фотоинициаторов в качестве поглотителя дикетонов используется камфорохинон с максимумом поглощения в синей области спектра видимого света на длине волны 470 нанометров (нм).

    Светополимеризованные смолы обладают преимуществом увеличенного, но не бесконечного рабочего времени. Это дает возможность ассистентам установить брекеты, а ортодонт проследит за окончательной установкой. Светоотверждаемые адгезивы особенно полезны, когда требуется «быстрое схватывание», например, повторное скрепление одного незакрепленного брекета или установка насадки на поврежденную собаку после хирургического снятия покрытия с риском кровотечения. Светоотверждаемые клеи также полезны, когда желательно сверхдлительное рабочее время, например, когда необходимо проверить сложное положение брекетов премоляров и повторно проверить их с помощью ротового зеркала, прежде чем установка брекетов будет сочтена оптимальной.

    Первые продукты на основе смолы, отверждаемые светом, были полимеризованы в ультрафиолетовом свете, а более поздние версии - в видимом свете с длиной волны от 400 до 500 нм. Преимущество использования видимого света - большая глубина полимеризации за более короткие периоды. Для полного склеивания верхней и нижней дуг обычным вольфрамово-кварцевым галогенным источником света в течение 40 секунд на каждую скобу может потребоваться от 15 до 20 минут. Длительное время лечения неудобно для пациента, непрактично для детей, неудобно для ортодонта и приводит к потере времени в кресле.Требуется более эффективная и более быстрая лампа для полимеризации.

    Обычные галогенные лампы

    В настоящее время наиболее популярным методом излучения синего света являются светоотверждающие устройства на основе галогена (например, Ortholux XT, 3M Unitek; рис. 6-8). Они обеспечивают интенсивность света около 500 мВт / см 2 и диапазон длин волн от 420 до 500 нм. Галогенные лампы излучают свет, когда электрическая энергия нагревает небольшую вольфрамовую нить накаливания до высоких температур. Несмотря на широкое применение в стоматологии, галогенные лампы обладают рядом недостатков.Основной принцип преобразования света с помощью этого метода считается неэффективным, поскольку выходная световая мощность составляет менее 1% от потребляемой электроэнергии. Галогены также имеют ограниченный эффективный срок службы, составляющий приблизительно 100 часов, из-за разрушения компонентов лампы из-за выделяемого большого количества тепла. Галогенные лампы могут отверждать ортодонтические композиты за 20 секунд, а светоотверждаемые RM-GIC - за 40 секунд на каждую скобу. В Таблице 6-1 представлены рекомендации авторов по светоотверждению различных клеев с различными источниками света.

    Рис. 6-8

    Обычная галогенная лампа для полимеризации Ortholux XT (3M Unitek).

    ТАБЛИЦА 6-1

    Рекомендации по светоотверждению различных клеев с разными источниками света

    Клей Длительное время светового воздействия (секунды)
    Обычный галоген
    Transbond XL
    Быстрый галоген
    Optilux 501
    Плазменная дуговая лампа
    Power Pac
    Transbond XT (3M Unitek) 40 10 3
    Light Bond (Reliance) 40 20 3
    Quick Cure (Reliance) 10 6 3
    Transbond LR (3M Unitek) 20 10 6
    Светоотверждаемый фиксатор (Reliance) 40 10 15

    Данные предоставлены Üşümez S, Büyükyilmaz T, Karaman AI: Am J Orthod Dentofacial Orthop 123 (6): 641-668, 2003; и Хотц П., Маклин Дж. В., Сид I, Уилсон AD: Br Dent J 142: 41-47, 1977.

    Галогенные лампы высокой интенсивности («быстрые галогены»)

    За галогенными лампами

    последовали «быстрые галогены» с галогенными лампами повышенной интенсивности и «турбо-наконечники» для фокусировки излучаемого света (например, Optilux 501, Demetron / Kerr Corp., Orange, Калифорния; рис. 6-9) . Они обеспечивают интенсивность света от 800 до 900 мВт / см 2 и диапазон длин волн от 400 до 505 нм. Быстрые галогены могут сократить время отверждения вдвое по сравнению с обычными галогенными лампами.

    Рис.6-9

    Галогенная лампа для полимеризации Optilux 501 высокой интенсивности (Demetron / Kerr Corp.).

    Плазменно-дуговые установки

    Плазменные дуговые лампы имеют вольфрамовый анод и катод в кварцевой трубке, заполненной газом ксеноном. Газ становится ионизированным и образует плазму, состоящую из отрицательно и положительно заряженных частиц, которая генерирует интенсивный белый свет, когда электрический ток проходит через ксенон. Плазменные дуговые лампы содержатся в базовых блоках, а не в «пушках» из-за высокого напряжения и выделяемого тепла (рис.6-10). Источники света плазменной дуги излучают не отдельные частоты, а скорее непрерывные полосы частот, которые намного уже, чем у обычных источников света. Следовательно, меньше излучения фильтруется с нежелательными частотами. Плазменные дуговые лампы обеспечивают интенсивность света от 1200 до 1500 мВт / см 2 и диапазон длин волн от 380 до 495 нм. Производители заявляют, что из-за высокой интенсивности облучения плазмой от 1 до 3 секунд многие полимерные композиты отверждаются до твердости, сравнимой с твердостью, достигаемой после 40 секунд использования обычных ламп для полимеризации.

    Рис. 6-10

    Плазменная лампа для полимеризации (PowerPac, American Medical Technologies, Corpus Christi, Tex.). Плазменные дуговые лампы содержатся в базовых блоках, а световая энергия подводится к наконечнику пистолета с помощью гибкого шнура.

    Быстрое отверждение композита с помощью плазменной дуги явно полезно для клиницистов. Однако лампы плазменной дуги высокой интенсивности могут быть совместимы не со всеми ортодонтическими адгезивами. Перед использованием этих источников света с некоторыми ортодонтическими адгезивами врач должен выполнить базовый тест на совместимость.

    Еще одна проблема, связанная с плазменными дуговыми лампами, - это большое количество выделяемого тепла. Зак и Коэн сообщили о необратимом повреждении пульпы у приматов, когда температура пульпы поднялась выше 42,5 ° C. Было обнаружено, что повышение температуры пульпы в реставрационном препарате достигло 5,16 ° C с плазменной дугой по сравнению с 1,86 ° C с обычным галогеном. При ортодонтическом бондинге нетронутая эмаль и слой дентина могут обеспечивать дополнительную теплоизоляцию, и, таким образом, использование плазменной дуги для отверждения ортодонтических адгезивов в течение 5-10 секунд должно быть безопасным с точки зрения температуры пульпы.

    Кроме того, исследования показали, что синий свет, генерируемый плазменной дугой, вызывает некоторые повреждения клеток, особенно ДНК, и, таким образом, длительное время отверждения, превышающее рекомендованное, может вызвать биологическое повреждение тканей полости рта.

    Светодиоды

    Миллс, Джандт и Эшворт предложили технологию твердотельных светодиодов (LED) для полимеризации светоактивированных стоматологических материалов, чтобы преодолеть недостатки галогенных устройств для отверждения в видимом свете (рис. 6-11).В светодиодах для генерации света используются переходы из «легированных» полупроводников вместо горячих нитей, используемых в галогенных лампах. Срок службы светодиодов составляет более 10 000 часов, и за это время их выходная мощность незначительно ухудшается. Светодиоды не требуют фильтров для излучения синего света, они устойчивы к ударам и вибрации и потребляют мало энергии для работы. Более ранние конструкции светодиодов неудовлетворительны с металлическими кронштейнами, возможно, из-за их низкой выходной мощности.

    Рис. 6-11

    Светодиодная лампа полимеризации LEDemetron (Demetron / Kerr Corp.).

    (From Boyd LRB: Dental instruments: a pocket guide, ed 3, St Louis, 2009, Mosby-Elsevier.)

    Современные светодиодные источники света сочетают в себе высокую выходную мощность (~ 1000 мВт / см 2 ) с очень узким диапазоном длин волн около 465 нм, который хорошо согласуется с пиком поглощения камфорохинона (рис. 6-12). Эти источники света в настоящее время заменяют обычные галогены во всех областях стоматологии.

    Рис. 6-12

    График спектрального распределения / длины волны демонстрирует, что пик светодиодных источников света лучше совпадает с пиком поглощения камфорохинона (CQ). Это означает, что фотон, излучаемый светодиодным источником, с большей вероятностью активирует молекулу камфорохинона.

    Безопасная работа полимеризационных ламп

    Нормальный спектральный выход блока отверждения в видимом свете (VLC) распространяется как на ультрафиолетовый (УФ), так и на инфракрасный (ИК) диапазоны. Эту спектральную область часто называют опасной областью сетчатки глаза . Недорогие полосовые фильтры, встроенные в блок VLC, устраняют ненужную световую энергию, хотя посторонний видимый свет все равно попадает в глаза оператора во время процесса отверждения (рис.6-13).

    Рис. 6-13

    Нормальный спектральный выходной сигнал от блока закрепления в видимом свете распространяется как на ультрафиолетовый, так и на инфракрасный диапазоны (опасная для сетчатки область).

    Эта световая энергия опасна, потому что роговица, хрусталик и стекловидное тело глаза прозрачны для этих длин волн, а световая энергия поглощается сетчаткой. Возможно повреждение сетчатки в результате термических или фотохимических процессов. Фотохимическое повреждение фоторецепторных клеток сетчатки может ухудшить общую светочувствительность или цветовую чувствительность, а длины волн ИК-излучения могут вызвать образование катаракты в хрусталике (рис.6-14).

    Рис. 6-14

    Избыточное воздействие световой энергии опасно, поскольку роговица, хрусталик и стекловидное тело глаза прозрачны для этих длин волн, а световая энергия поглощается сетчаткой. UVA, Ультрафиолетовый свет типа A.

    Что делает УФА и синий свет опасными? Исследования показывают, что когда синий свет попадает на сетчатку, световые волны подавляют образование химической оксидазы цитохрома- c . Это химическое вещество является важной частью клеток сетчатки, поскольку оно транспортирует кислород к фоторецепторам и другим клеткам сетчатки.Без оксидазы цитохром- c клетки лишаются кислорода и в конечном итоге умирают. Когда погибает достаточное количество клеток, происходит дегенерация сетчатки.

    Аналогичное исследование показало, что нанесенное повреждение сетчатки связано с длиной волны , а не с продолжительностью или частотой воздействия. Это означает, что даже кратковременное воздействие синего света может вызвать повреждение сетчатки без надлежащей защиты. Часто поражения от УФА и синего света рассеиваются по сетчатке. Потеря зрения становится заметной только тогда, когда их появляется и сливается достаточное количество.Вот почему потеря зрения не является мгновенной, а часто проявляется через много лет.

    В среднем ортодонты прикрепляют до 20 насадок в день. При приемлемом времени отверждения в 20 секунд на зуб они проводят 28 часов в год, удерживая световой пистолет, даже дольше, чем их коллеги-реставраторы.

    Лицам с заболеваниями сетчатки глаза в анамнезе следует посоветоваться со своим офтальмологом перед началом работы с устройством. Эта группа лиц должна проявлять особую осторожность и соблюдать все меры предосторожности, включая использование подходящих светофильтрованных защитных очков.

    Прямое соединение

    Премедикация

    Первоначальная активация ортодонтических насадок может причинить пациенту значительный дискомфорт. Недавние исследования показали, что пациенты, предварительно получавшие 550 мг напроксена натрия за 1 час до установки дуги, имели значительно более низкий уровень боли через 2 часа, 6 часов и позже той же ночью после корректировки, чем пациенты, принимавшие плацебо. Перед переходом к стадии связывания можно рассмотреть возможность премедикации анальгетиками.

    Процедура склеивания

    Успешная процедура крепления брекета состоит из следующих шагов. Сначала скоба захватывается пинцетом обратного действия, и клей наносится на основание скобы. Важно, чтобы клей был равномерно распределен по основанию кронштейна, не оставляя зазора между клеем (рис. 6-15). Наличие такого разрыва может действовать как самое слабое звено в цепи и приводить к преждевременному выходу из строя крепления. Затем скоба сразу же устанавливается на зуб.

    .

    Следует ли доверять стоматологическим адгезивам и адгезивной стоматологии?

    Стоит ли доверять стоматологическим клеям и адгезивной стоматологии?

    (а) Сильно изношенные зубы. (b) Использование матрицы для восстановления зубных рядов с использованием только адгезии для сохранения прямых композитных реставраций. (c) Через два года после операции.

    Введение

    Адгезия играет незаменимую роль в современной стоматологии. Многим мы обязаны пионерам адгезивной стоматологии, которые столкнулись со многими препятствиями, помогая профессии принять эти методы [1,2,3].Когда стоматологи полностью доверяют адгезии, отпадает необходимость в механических ретенционных свойствах, таких как ретенционные и устойчивые формы, и, таким образом, может быть сохранена более здоровая структура зуба. Польза для здоровья не ограничивается сохранением зубов. Благодаря уверенности в адгезии и адгезии полупрозрачных реставрационных материалов клиницисты могут сохранить реставрационные края над линией десен, устраняя необходимость в традиционных механических ретенционных элементах, таких как осевые стенки, боксы или манжеты, тем самым сохраняя здоровье пародонта.К сожалению, в настоящее время отсутствует уверенность в том, что адгезия действительно может заменить механически удерживающие свойства удержания и сопротивления. Недостаток доверия препятствовал широкому распространению реставраций с частичным покрытием, сохраняемых исключительно за счет адгезии. Зубы продолжают просверливаться и после того, как кариес был полностью удален, и часто жизненно важная структура зуба вырезается с целью традиционной механической ретенции (рис. 4.1–4.3a, b).

    Рисунок 4.1. Обширные геометрические механические особенности, необходимые для форм ретенции и сопротивления, требующие значительного удаления здоровых зубов (любезно предоставлено доктором Борисом Кесельбренером).

    Рис. 4.2 Традиционный проксимальный бок, требующий обширного удаления здоровых зубов для создания формы.

    Рис. 4.3 (a) Традиционное препарирование под коронку, требующее обширного удаления здорового зуба для осевых стенок, сопротивления и формы ретенции. (b) Вид лица, показывающий количество зубов, обычно удаляемых традиционной формой с полной сопротивляемостью коронкой.

    Вера в приверженность - ключ к успеху

    Наддесневая минимально инвазивная стоматология зависит от адгезии и доверия к адгезии.Недостаток доверия к стоматологическим адгезивам следует пересмотреть в свете достижений адгезивных технологий и доверия к адгезии в других отраслях промышленности. В современных самолетах, новых автомобилях и даже в строительстве клеи все чаще заменяют традиционные методы соединения, такие как сварка, клепка или болтовое соединение. Современные отрасли промышленности придают большое значение адгезии и позволяют таким образом удерживать вместе важнейшие компоненты [4,5]. Современное общество в целом зависит от сплоченности.

    Отсутствие доверия к адгезии как к полной замене ретенционной и резистентной формы в реставрационной стоматологии замедлило принятие реставрационной стоматологии с частичным наддесневым покрытием, сохраняющей зубы. Недостаточное доверие к адгезии при выполнении адгезивной реставрации фактически снижает успех адгезионных реставраций. Глубоко укоренившиеся привычки, такие как необходимость иметь ретенционную и устойчивую форму и феррулу, часто побуждают стоматологов-реставраторов проводить препарирование аксиальной стенки в запланированных связанных реставрациях.Таким образом, края располагаются субгингивально, что затрудняет адгезивную фиксацию и делает ее более непредсказуемой (рис. 4.4, 4.5a, b). Наддесневые края с хорошей периферией эмали идеально подходят для достижения предсказуемого успеха в адгезивной стоматологии [6], поэтому существует необходимость в наддесневом протоколе, который полностью зависит от адгезивной ретенции реставрации. Важно отметить, что сохранение как можно большего количества эмали увеличивает ее долговечность и успех. Тем не менее, это не следует понимать как то, что отсутствие полного эмалевого края является противопоказанием для реставраций на бонд.Отсутствие эмалевого края в сегментах периферического края не является противопоказанием для адгезии наклеек и виниров, поскольку клинический опыт и текущая литература свидетельствуют о том, что с некоторыми системами бондинга, такими как Clearfil ™ SE Protect (Kuraray), адгезия к дентину может фактически быть достижения такого же успеха, как и адгезия к эмали [7,8,9].

    Рисунок 4.4. Накладка подготовлена ​​с установкой поддесневого края и кровотечением.

    Рис. 4.5 (a) У этого пациента была повышенная чувствительность к протекающим и анестезирующим винирам.(b) Глубокий поддесневой препарирование было очень трудно изолировать и, вероятно, он был загрязнен при цементировании.

    Реставрации, сохраняемые исключительно за счет адгезии, такие как керамические виниры, показали лучшую долговечность среди всех реставраций, особенно когда препараты оставались в основном на эмали [10,11,12,13]. Композитные реставрации с прямым адгезивом быстро вытеснили традиционную амальгаму с механической фиксацией с большой предсказуемостью и успехом [14,15]. Другие типы реставраций с значительной адгезивной фиксацией, такие как вкладки и накладки класса V и боковые адгезивы, оказались успешными, но также столкнулись с некоторыми осложнениями, вызванными в основном неправильной техникой.Тем не менее, данные из литературы и клинического опыта показали, что сохранение адгезии само по себе не является основной причиной несостоятельности таких реставраций. В ретроспективной клинической оценке Ruiz и его коллеги [16] сообщили о 100% успешной реставрации вкладок / накладок через 54 месяца, без нарушений ретенции и только двух небольших восстановимых переломов из 57 восстановленных реставраций. Понимая ограниченную ценность анекдота, по моему личному опыту работы в частной практике, я установил около 10 000 клееных виниров (рис.6a – c) и накладки, а также многие тысячи прямых композитных реставраций за последние 24 года, отказ реставрации из-за потери ретенции был крайне редким и ограничивался несколькими случаями. Данные из литературы показывают, что в случае реставраций с бондингом отказ чаще всего был связан с переломом реставрационного материала и краевой утечкой. Обе проблемы связаны с несостоятельностью реставрационных материалов, неправильным лечением окклюзии, осложнениями, вызванными поддесневыми краями и трудностями в изоляции, а также неправильной техникой, но не с отсутствием адгезивной ретенции [8,17,18,19].

    Рис. 4.6. (a) Рентгеновский снимок накладок VenusCeram (Heraeus-Kulzer; прессованный), выполненный в 2000 г. в тяжелом бруксере. (b) Тот же пациент, 15 лет спустя, демонстрирующий потерю двухстворчатого абатмента LL и замену имплантата. (c) Пятнадцатилетний отзыв 13 и 14 без вторичного кариеса и функциональных реставраций.

    Адгезия к эмали

    Как обсуждалось ранее, адгезия к эмали считается идеальной поверхностью для приклеивания, поскольку она надежна и долговечна.Фактически, мало что изменилось за 50 лет с тех пор, как Майкл Буонокор ввел травление эмали в 1955 году [1] с прочностью связи 15–20 МПа. Единственное реальное изменение произошло во времени травления. В то время как первоначальное время травления 85% -ной кислотой составляло одну полную минуту, в настоящее время эмаль протравливается только в течение 20–25 секунд 35–37% -ной фосфорной кислотой. Теперь известно, что 37% кислота является более агрессивным травителем, чем 85% кислота. Даже при использовании систем самопротравливания, избирательное травление эмали улучшает адгезию [20] и герметизацию [21], что очень важно для долгосрочного успеха (рис. 4.7а – в, 4.8а, б). Поскольку эмаль - это наиболее предсказуемый субстрат для приклеивания, успех адгезивных реставраций значительно улучшается при сохранении эмали, что является одним из пяти принципов наддесневой стоматологии.

    Рис. 4.7. (a) 5-летние послеоперационные накладки, цементированные Clearfil ™ LinerBond 2V без селективного травления эмали, демонстрирующие традиционное краевое окрашивание. (b) Различные 5-летние послеоперационные накладки, цементированные Clearfil LinerBond 2V без селективного травления эмали, также с окрашиванием краев.(c) Через год после операции, видно окрашивание краев, избирательное травление эмали не производилось.

    Рисунок 4.8. (а) Селективное травление эмали эмали в течение 10 секунд. (b) Через семь лет после операции: край без пятен с использованием системы самопротравливания и селективного травления эмали.

    Адгезия к дентину

    Связь с дентином была менее стабильной или надежной, потому что дентин - гораздо более сложный субстрат, с которым нужно сцепиться. Он на 30% состоит из органических веществ и на 20% из жидкости (Рисунок 4.9). Истинная адгезия к дентину стала возможной только после внедрения инфильтрации гидрофильной смолы [22] и концепции тотального протравливания [2], а также последующих улучшений в системах сцепления с дентином [3]. Чтобы определить клинический успех бондинга дентина, необходимо учитывать множество факторов. То, что обеспечивает предсказуемый клинический успех, очень важно, но это не единственный фактор, который следует учитывать. Что хорошего в удивительной прочности сцепления, если послеоперационная чувствительность делает реставрацию неудачной с точки зрения пациента или приводит к повреждению пульпы? Во время первых попыток прикрепления к дентину пострадало все стоматологическое сообщество, поскольку даже самая маленькая прямая композитная реставрация приводила к послеоперационной боли и большому разочарованию.Теперь мы знаем, что самые мелкие реставрации класса I наиболее чувствительны к давлению прикуса. Причина этого - более высокие усадочные напряжения в этих композитах, описываемые конфигурационными факторами [23] (рис. 4.10). Помимо прочности сцепления, другими важными характеристиками являются то, что адгезивы не должны вызывать послеоперационной чувствительности, должны иметь хорошее краевое уплотнение, должны быть простыми в использовании и должны быть долговечными. Вопрос о долговечности адгезии к дентину был одной из основных проблем, хотя новые системы адгезии, такие как Clearfil SE Protect, улучшили эту ситуацию [8].

    Рисунок 4.9 Дентин изменяется по мере приближения к пульпе.

    Рис. 4.10 Мелкий композит и микрозазоры (любезно предоставлено доктором Рэем Бертолотти).

    Существуют разные категории и названия для четвертого-седьмого поколений систем соединения. Однако, независимо от номенклатуры, их можно разделить на два семейства: протравливание и ополаскивание (также называемое «полное протравливание») и самопротравливание (таблица 4.1).

    Таблица 4.1 Связующие семьи.

    Всего травления Самопротравливание
    2 бутылки (4-е поколение) 2 бутылки (6-е поколение)
    1 флакон (5-го поколения) 1 бутылка (7 поколение)

    Системы травления и ополаскивания (четвертое и пятое поколения)

    Первым поколением систем адгезии, действительно обеспечивающих хорошую адгезию к дентину, является так называемая двухкомпонентная система четвертого поколения.Эта система была впервые представлена ​​Фусаямой в 1979 году и Накабаяши в 1982 году. Эти системы склеивания четвертого поколения имеют долгую историю успеха.

    Бондинговые системы четвертого поколения работают за счет кислотного травления дентина и эмали примерно 37% фосфорной или эквивалентной кислотой. Минеральные компоненты как эмали, так и дентина растворяются. Затем эмаль и дентин промываются водой, и растворенные минералы смываются, оставляя протравленную эмаль, дентин с белковыми волокнами и открытыми открытыми канальцами (рис.11а, б). На деминерализованный дентин и открытые канальцы наносится гидрофильная смола (такая как гидроксиэтилметакрилат, HEMA) или стоматологическая грунтовка. Эта смола спускается в канальцы, образует метки смолы и проникает в деминерализованный дентин, создавая гибридный слой (рис. 4.12). Эта механическая / химическая адгезия очень сильна. Затем он усиливается третьим компонентом, слегка наполненной гидрофобной смолой, что делает весь комплекс более густым и менее растворимым.

    Рисунок 4.11 (a) Дентин до травления показывает смазанный слой, покрывающий канальцы. (b) Сканирующая электронная микроскопия открытых дентинных канальцев после травления (оба любезно предоставлены доктором Масафуми Канехира).

    Рис. 4.12 Сканирующая электронная микроскопия гибридного слоя самопротравливающейся грунтовки и адгезивной системы (любезно предоставлено доктором Масафуми Канехира).

    Связующие системы пятого поколения содержатся в одном флаконе, который сочетает в себе праймер и связующее в одном компоненте. Некоторые ставят под сомнение преимущества смешивания грунтовки и связки.Эти системы склеивания страдают от нескольких проблем, таких как стабильность при хранении и транссудация (рис. 4.13) [24,25].

    Рис. 4.13. Просвечивающая электронная микроскопия транссудации (предоставлено доктором Франклином Тэем).

    Проблемы, связанные с системами полного травления, заключаются в том, что они могут быть очень чувствительны к технике или сложны в использовании. Одна из проблем заключается в том, что дентин легко протравить. Исследования показывают, что протравливание дентина более 15 секунд может «деминерализовать дентин на глубину, большую, чем могут проникнуть мономеры смолы» [26], в результате чего останется слой деминерализованного дентина, не заполненный смолой.Это может привести к слабой связи, потому что этот деминерализованный, но нефильтрованный слой со временем подвергается деградации, вероятно, под действием матричных металлопротеиназ (ММП) [27].

    Вторая проблема с полным травлением заключается в том, что оно чувствительно к влаге. Когда минералы удаляются из дентина, слабые волокна дентина поддерживаются водой или влагой (рис. 4.14) [28]. После смывания фосфорной кислоты дентин легко пересушить, что приведет к разрушению волокон. В этом случае трудно повторно расширить сжатые волокна [29].Для восстановления разрушенных волокон использовались дополнительные материалы, но эта процедура добавляет клинический этап. Мокрая склейка для преодоления таких проблем имеет ограниченный успех, но также имеет серьезные недостатки [30]. Избыточная влажность или вода нежелательны, так как гидрофобные смолы (HEMA) работают только при небольшой влажности. Слишком большое количество материала контрпродуктивно, особенно если его не испарить тщательно, а оставшаяся вода и растворители могут сократить срок службы адгезии в долгосрочной перспективе [31]. Незначительные ошибки во время процедуры тотального травления также могут привести к послеоперационной чувствительности и ослаблению адгезии.

    Рисунок 4.14 Сканирующая электронная микроскопия вертикальных трещин дегидратированных дентинных канальцев после травления (любезно предоставлено доктором Масафуми Канехира).

    Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

    Связанные

    .

    12: Связующие и связующие вещества

    До середины двадцатого века бондинг состоял из различных методов механической ретенции, таких как формирование поднутрений в препарировании полости для реставраций из амальгамы (см. Главу 15). Фиксирующий материал с использованием фосфата цинка и других неадгезионных стоматологических цементов также относится к этой категории адгезивов (см. Главу 14). В конце 1940-х Оскар Хаггер из подразделения De Trey компании Amalgamated Dental разработал первое связующее вещество - Sevriton Cavity Seal.Эта система была основана на диметакрилате глицерофосфорной кислоты (см. Рис. 12-5 на стр. 263) в качестве самоклеящегося или самопротравливающего компонента как для эмали, так и для адгезии дентина . Однако этот продукт имел очень ограниченную клиническую стойкость из-за больших межфазных напряжений, которые возникали из-за высокой полимеризационной усадки и высокого теплового расширения ненаполненных смол на основе метакрилата, используемых в то время. Вскоре после этого Майкл Буонокор исследовал более сильные кислоты и обнаружил, что фосфорная кислота обеспечивает превосходное травление эмали, и она используется до сих пор.

    Как показано на рис. 12-1, эти открытия кислотного травления привели к нашей способности производить чистые, высокоэнергетические, шероховатые эмалевые поверхности, способные создавать прочную микромеханическую удерживающую поверхность с цементными и реставрационными материалами на основе смол, что положило начало нынешнему эра адгезив стоматология. Эти события вскоре привели к бурному развитию адгезивных материалов и методов склеивания в начале двадцать первого века.Этот прогресс показан на рис. 12-1 и подробно обсуждается в нескольких последующих разделах этой главы. В настоящее время на адгезив можно положиться только для долговременной фиксации в очень избранных обстоятельствах с использованием узкоспециализированных материалов и клинических методов, многие из которых подробно обсуждаются ниже. Тем не менее, стоматология сейчас находится в эре адгезивной фиксации и связанной с ней области эстетической стоматологии.


    РИСУНОК 12-1 Основные поворотные моменты и события в технологиях бондинга..

    Смотрите также